蛋白尿待查病历讨论.docVIP

蛋白尿待查 病情介绍 姓 名：**** 入院日期: 2010-12-06 性 别：女 性 年 龄：13岁 入院情况：因“咳嗽25天，颜面浮肿10天，双下肢浮肿8天”入院。入院25天前，患儿曾因受凉出现单声咳嗽，夜间明显，无潮热盗汗，无浮肿、少尿及尿频、尿急及尿痛等。自行予以口服药后咳嗽稍缓解（具体用药不详），但仍轻微咳嗽。约10天前，患儿出现眼睑浮肿，无头昏、头痛；无心累、乏力、视物旋转及黑朦，无尿量异常、尿色改变，无畏寒、发热等，8+天前，患儿水肿渐延及双下肢，在外院考虑为“肾炎”， 外院行输液及口服药物治疗8天（具体用药不详），颜面浮肿未见明显好转。今以“浮肿原因待查：肾病综合征？急性肾小球肾炎？”收住院。 患病中精神状况欠佳，睡眠、饮食稍差，大便正常，小便如上述，体重无明显变化。 入院查体：体温36.5℃，呼吸20次/分，心率100次/分，血压148/100mmHg，神清，无面色苍白，全身无色素沉着，眼睑、双下肢、可见轻—中度凹陷性浮肿，咽红，双侧扁桃体无肿大及分泌物，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心（—） 入院诊断：1.浮肿原因待查：1.）急性肾小球肾炎？2.）肾病综合症？2.间质性肺炎 诊疗经过：入院后治疗结果及辅检： 6/12日：抗O阳性； 血沉 17 mm/h., 大便常规、血常规无明显异常。 尿常规示：黄，清。蛋白质 (+++)，血（+）;RBC 0-1/HP。 尿微量蛋白200mg/L（参考值20 mg/L）。 乙肝两对半阴性， 肝功示：总蛋白56.84g/L,白蛋白 30.73 g/L,球蛋白26.11 g/L,A/G1.18甘油三酯1.86 mmol/L.胆固醇5.76mmol/L低密度脂蛋白4.01 mmol/L., 血电解质及肝肾功无明显异常。 胸片示：双肺间质性炎变。彩超提示：双侧胸腔积液，透声差，肝脾上隔下少量积液。 治疗上给予静卧休息、低盐、低蛋白、低脂饮食，青霉素钠、头孢噻肟钠 7/12日：尿常规：黄，清。蛋白质 (+++)，血（+）。 8/12日：该日后血压稳定在100—120/70—80 mmHg ，且水肿减轻尿常规：黄，清。蛋白质 (+++)，血（+）,RBC 2-5/HP。3小时尿艾迪氏计数：RBC 1002*104/1h尿（参考值10*104/1h尿） WBC 31*104/1h尿(参考值20*104/1h尿) 管型0 13/12日：此后咳嗽缓解。眼睑及双下肢浮肿缓解。血压正常100—116/66—80 mmHg，尿常规：黄，清。蛋白质 (+++)，血（+++）,RBC 1-3/HP。3小时尿艾迪氏计数：RBC 2792*104/1h尿（参考值10*104/1h尿） 管型0肝功示：总蛋白56.58g/L,白蛋白 31.03 g/L,球蛋白27.55 g/L,A/G1.13甘油三酯2.36 mmol/L.胆固醇6.36mmol/L低密度脂蛋白4.72 mmol/L., 血钙1.83 mmol/L，其余电解质及肾功无明显异常。胸片提示肺纹理稍粗。彩超提示胸腔积液消失，双肾实质回声稍增强。腹腔少量积液？该日停用抗生素。 17/12日：血压正常100—116/60—78 mmHg，眼睑及双下肢无浮肿。尿常规：黄，清。蛋白质 (++)，血（+++）,RBC 5-10/HP。3小时尿艾迪氏计数：RBC 3450*104/1h尿（参考值10*104/1h尿） WBC 3.33*104/1h尿(参考值20*104/1h尿) 管型0 肝功示：总蛋白63.25g/L,白蛋白 32.88 g/L,球蛋白30.37 g/L,A/G1.08 总胆固醇7.34mmol/L低密度脂蛋白5.56 mmol/L.甘油三酯2.37 mmol/L., 血电解质及肝肾功无明显异常。 肾功、cysc、空腹血糖、血常规、凝血四项正常。 请会诊:1、明确诊断；2、如诊断肾病综合征成立，应立即激素治疗，还是随访？