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华美院区临时用药申请表10.7.doc

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    临时用药申请表 聊城市第二人民医院华美院区 申请科室 儿科监护室 药品名称 丙戊酸钠口服溶液 生产厂家 赛诺菲(杭州)制药有限公司 规 格 300ml：12g 数 量 30瓶 患者姓名及床位号 潘殿一，耿圣哲等 诊 断 癫痫 申请理由： 患儿年龄小，口服片剂困难，无替代。 医生签名：杨丽坤 科主任签名： 张喜凤 2017年5月 18日 是否为中成药 是否为辅助用药 是否挂网 挂网价格 有无可替代品种 药品管理科意见： 年 月 日 医务部意见： 年 月 日 分管主任意见： 年 月 日 经销单位： 联系人： 联系电话：

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