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.. .. .. 拔牙知情同意书 姓名 ： 性别： _________年龄 ： _________编号 ： ____________________ 一、 需拔牙手术的原因 ： 不能保留的蛀牙 ：是 否 阻生齿 ：是 否 多生牙：是 否 隐裂牙 、劈裂牙：是 否 残根：是否 埋伏牙：是 否 正畸减数拔牙 ：是 否 乳牙滞留 ：是 否 外伤牙：是 否 牙周病无法保留的松动牙 ：是 否 二、 手术禁忌症 ： 心血管疾病 ：高血压 、心脏病 、心衰 、心律不齐 血液病 、炎症与肿瘤 、化疗 、放疗 、肝病、糖尿病 、肾病 、妊娠 、月经期 长期服用药物 ： 其他疾病 ： 三、 拔牙手术可能发生的并发症及风险 ，术中或术后可能出现的症状 ： 1、 伤及临牙 ； 6、面部肿胀 ； 2、 粘膜溃疡 ； 7、局部血肿 ； 3、 开口受限 ； 8、窗口感染 、干槽症等 ； 4、 颞颌关节疼痛 ； 9 、拔除上颌后牙时 ，有可能会引起鼻窦炎 、上颌窦口腔瘘 5 、 遗留 3mm 的残根 ； 10 、拔除下颌牙齿 ，有可能引起舌或下嘴唇麻木或下颌骨骨 折。 四、 拔牙术后注意事项 ： 1、 纱卷或棉球需咬 40 分钟至 1 小时才能吐去 ， 24 小时内唾液内有少量血液属正常现象 ； 2、 拔牙后可取半卧位休息 ，不要平卧 ，不能马上洗热水澡 ，以免创口出血 ，手术后尽快 冷敷术区脸颊 ，以减轻肿胀 ，术后 48 小时开始热敷 ； 3、 拔牙后 2 小时才能饮食 （用对侧 ）， 可吃流质或半流质 ，不吃过硬 、过热食物 ； 参考材料 .. .. .. 4、 拔牙当天不能做剧烈运动或重体力劳动 ，不饮酒 、不吸烟 、不吹乐器 、不允吸创口 、 不漱口 ； 5 、 局部麻醉药性消失后 ，拔牙创口可能略有疼痛 ，请遵医嘱服药 ，若有发热 、疼痛剧 烈、肿胀或大量出血则应及时就诊 ； 6、 除了第三磨牙与多生牙及正畸拔牙外 ，一般成人拔牙后均建议安装假牙 ，大约拔除后 2 个月来就诊安装 。 五、 本次拔牙手术牙位 ： 六、 本次拔牙手术费用 ： 七、备注： 我已提供正确而完整的生理及心理健康资料 ；我已提供完整的药物 、食物 、麻药 、花 粉等过敏的资料 ，并且声明经内科或外科医生的检查 ，没有任何血液疾病及身体其他系统 性疾病 。 目前已排除拔牙手术禁忌症 。 医生已向我详细说明了拔牙手术的原因 、手术禁忌症 、手术并发症及风险 、拔牙术后 注意事项 、以及手术费用等 ，我已充分了解 ，我同意实施拔牙手术治疗 ，手术若发生紧急 情况 ，同意由医生采取必要的积极处置 。 顾客及监护人签字 ： 日期： _____________ 护士签字 ： 日期： _____________ 参考材料 .. .. .. 医生签字 ： 日期： _____________ 参考材料