第二小学”教师结对帮扶贫困学生“家访登记表.docxVIP

第二小学“教师结对帮扶贫困学生”家访登记表 学校： 年级： 班级： 姓名 性别 出生年月 民族 学生 身 份 证 家庭 户籍 本人 □城镇 □县镇非农 □农村 基本 号码 人口数 信息 情况 烈 士 孤残□是 □否 单亲 □是 □否 □是 □否 子女 家 庭 详细通讯地址 通 讯 信息 邮政编码 联系电话 年 与学生 年收入 健康 家 姓名 工作（学习）单位 职业 龄 关系 （元） 状况 庭 成 员 情 况 影响 家庭  家庭主要收入来源： 家庭遭受自然灾害情况：  家庭人均年收入： 。家庭遭受突发意外事件：  （元）。 。 经济 家庭成员因残疾、 年迈而劳动能力弱情况：  。 状况 家庭成员失业情况：  。家庭欠债情况：  。 有关 其他情况：  。 信息 民 政  是否建档立卡户：□是  □否  是否五保户：□是  □否 扶 贫  是否低收入家庭：□是  □否  是否低保户：□是  □否 指标 注：证明材料可附于表后。