住院病历范例.docxVIP

. （一）完整住院病历 姓名：××× 工作单位：××钢铁厂 职业：工人 住址：××市东风东路 205 号 4 栋 5 单元 23 号 性别：女 入院日期： 1984年 7月 23日 16时 20分 年龄：22岁 记录日期： 1984年 7月23日16时 50分 名族：汉族 病史叙述者：患者本人 籍贯：××省××市 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 主诉：四肢大关节游走性疼痛半年，心悸、气促三周，双下肢浮肿一周。 现病史：患者四年前曾有过关节疼痛，但无活动受限及红肿。今年 1 月底受凉后发热，随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。疼痛时关节活动受 限，踝部及足部出现过红肿，其余关节红肿不明显，双侧上、下肢出现过“环状红色皮疹”，时消时现。无心悸、胸闷、心前区不适等症状。曾在外院多次诊断为“风 湿热”，用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药” 等治疗，用法疗程不详， 症状时好时坏。 6 月下旬上述症状再次出现，并在 7 月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。气促 于活动后及夜间加重，尚能平卧入睡。同时全身乏力，食欲不振，时有恶心、呕吐。 曾在本院门诊诊断为“风心痛” ，用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等 多种药物，疗效不明显。入院前一周上述症状加重，每日服用“地高辛” 1 片仍然 出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿，小便少、黄，频繁恶心、呕吐。无发热、 咳嗽、咯血、心前区疼痛及