病历书写方法.pptVIP

2021/3/13 * 24小时出入院记录 24小时内入院死亡记录 2021/3/13 * 化验单 粘贴 按照时间顺序 2021/3/13 * 病 历 书 写  吉林大学一院神经内科 2021/3/13 * 编写病历的基本要求: 内容要真实 格式要规范 描述要精练,用词要恰当 填写要全面,字迹要清晰 2021/3/13 * 医 嘱: 1、所有的处置（包括辅助检查、出院带药、 康复、血疗、多功能监护）都要下医嘱。 2、重要医嘱的更改要在当天的病程记录中说明。 3、化验单结果:及时领取、异常结果要分析。 4、 医嘱单不可以擅自涂改。 5、护理等级 2021/3/13 * 住 院 病 历 1、蓝黑墨水 2、使用中文和医学术语 3、严格的时间性: 首次病程记录（8h） 入院记录 (24h以内) 按照护理等级记录病程记录 每周两次主治医师查房记录,一次教授查房记录。主治医师首次查房记录必须在48h内完成。 2021/3/13 * 入 院 记 录 姓名 ××× 性别 女 年龄 54岁 婚姻 已婚 民族 汉族 职业 会计 籍贯 ×× 入院日期 2003年4月7日 病史叙述者 家属 主诉:促使患者就诊的主要症状及持续时间 现病史:指本次疾病的发生?、演变、诊疗等的详细情况。内容包括:发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,睡眠饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 特别要注意与现病史有密切关系的疾病。 2021/3/13 * 主 诉 头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时 现病史 缘于6小时前做家务时突然自觉头痛、左侧肢体麻木,活动不灵而摔倒,随即出现言语不清,曾呕吐1次,呈喷射样,呕吐物为咖啡样物。急送当地医院,行头部CT检查示右侧丘脑区高密度影,给予20％甘露醇250ml静点,病情未见好转,急来我院,门诊以“丘脑出血”收入院。病程中无头晕及抽搐,无意识障碍。无尿便失禁。 患高血压病史20余年,平素血压约160/100mmHg,最高达200/140mmHg,未规律服用降压药,血压控制不良。 病 史 2021/3/13 * 既往史: 通常是按照时间顺序,包括患者既往的健康状况和过去曾患过的疾病、外伤、手术 感染:是否患过传染病和恶性病,要询问患者以往有无患过脑炎、脑膜炎、结核病、癌肿。 内科病:血液病及高血压、糖尿病 过敏及中毒 2021/3/13 * 个人史 主要了解患者的生长发育情况、出生情况及其母亲妊娠时健康状况、重点记录生活习惯和嗜好（烟酒嗜好及用量、毒麻药的滥用情况） 吉林省长春市人,无异地久居史,无烟酒嗜好。 婚姻史:已婚或未婚 月经史及生育史:初潮16岁 每次持续 3-4 天 周期 28 天 末次月经日期 不详 绝经49 岁 经量:少 一般√ 多 痛经 无 生育:育有1子 2021/3/13 * 家族史: 对神经系统遗传性疾病的诊断非常重要,神经系统遗传性疾病并不少见,如进行性肌营养不良症、遗传性共济失调症、橄榄桥小脑萎缩等。应询问患者家族成员中有无患同样疾病及家族遗传分布情况,还应注意有无与病人的疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪、偏头痛等病史。 2021/3/13 * 体格检查 按照表格进行填写,前后要一致。 □□体温 脉搏 呼吸 血压 mmHg 一般状态,发育、营养、体位、查体合作与否。头颈部、肺部、心脏、腹部、脊柱、四肢、神经系统检查等逐项填写。 2021/3/13 * 实验室及器械检查结果 头部CT扫描（2003-4-7）:右侧丘脑区不规则形高密度影,大小约4.0×2.0cm,CT值75～80Hu,周围可见低密度区环绕,提示右丘脑区脑出血（量约8ml）。 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查和结果,应写明日期,如系在其他医疗机构作检查,应写明该机构名称。 2021/3/13 * 病历小结（专科情况）: 包括主诉和主要的现病史、既往史及入院时查体主要的阳性体征 2021/3/13 * 入 院 诊 断 右侧丘脑出血 高血压病3级（极高危险组） ? 记录者（签字盖章） ╳╳╳ 审阅者（签字盖章） ╳╳╳