住院病历评价标准.docxVIP

. 精品文档 《住院病历质量评价标准》 科别： 患者姓名： 病历号： 主管医生： 重点项目 扣分 扣分标准 首页诊断、手术操作名称末填写或填写错误 10 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 10 入院记录未在 24 小时内完成或非执业医师书写 10 缺首次病程记录或未在患者入院 8 小时内完成 10 无上级医师首次查房记录或未在患者入院 48 小时内完成 10 缺患方签名的知情同意书 10 输血无按要求记录或记录不全 10 无有创诊疗操作记录 10 缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完 10 成 病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未 10 参加讨论。 无手术记录或未在术后 24 小时内完成或无手术者签字 10 缺麻醉记录、缺手术安全核查记录、缺手术清点记录 10 缺病重（病危）患者护理记录 10 项目 需要改进内容 酌情扣分 请 按 照 首页 0-5 《住院病 入院记录 0-5 历质量评 价标准》， 从严提出 病程记录 0-10 病历中存 在 的 问 题，让医 师以病历 质量持续 知情同意书 0-5 改进为目 的。 医嘱、 0-5 检查报告、 0-5 体温单 0-5 质控专家 合计扣分 本份病历得分： 甲 乙 丙 备注：终末病历评价总分 100 分。甲级病历≥ 90 分；乙级病历 76～89 分； 丙级病历≤ 75 分。