儿童眼保健筛查结果记录表、眼保健指导.pdfVIP

DB13/T 5357—2021 A A 附 录 A （资料性附录） 儿童眼保健筛查结果记录表 下面给出了儿童眼保健筛查结果记录表的示例。 示例： 省： □□ 地市（州）： □□ 县（区）： □□ 乡： □□ 村： □□ 1.个人基本信息 姓名： 年龄： （周岁） 编码：□□□□ 性别： ① 男 ② 女 民族： 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期：□□□□年□□月□□日 检查时间：□□□□年□□月□□日 2. 0 ～3 岁儿童眼外观 □ 未见异常 □异常 0 ～3 岁儿童其他检查（选填）： 光照反射 □ 未见异常 □异常 瞬目反射 □ 未见异常 □异常 红球试验 □ 未见异常 □异常 眼位检查 □ 未见异常 □异常 眼球运动 □ 未见异常 □异常 视物行为观察 □ 未见异常 □异常 眼底检查 □ 未见异常 □异常 医生签名：____ 5 DB13/T 5357—2021 3.视力检查 戴镜类型：□ ①框架眼镜 ②隐形眼镜 ③角膜塑形镜，佩戴度数（右） （左） ④不戴镜 电脑验光单 远视力检查结果： 粘贴处 眼别 裸眼视力 戴镜视力 右眼 左眼 （请以5 分记录法记录）医生签名： 屈光筛查结果： 柱镜 轴位 眼别 球镜（S） （散光 C） （散光方向A） 右眼 左眼 （球镜、柱镜填写请保留两位小数） 其它需注明的特殊情况： 医生签名：__________ 注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。 2. “屈光筛查”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数； 轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。 3.本次屈光筛查为非睫状肌麻痹下检查，结果非最终诊断。 6 DB13/T 5357—2021 BB 附 录 B （资料性附录）