住院病历书写质量评估标准.docxVIP

病案首页 分 入院记录 分 病程记录  v1.0 可编辑可修改 住院病历书写质量评估标准 缺 陷 内 容 扣分标准 医疗信息未填写 ( 指空白首页 ) 单项否决 传染病漏报 单项否决 血型或 HBsAg、 HCV-Ab、 HIV-Ab 书写错误 单项否决 主要诊断选择错误 3 无科主任、主（副主）任医师签字 2 医院感染未填 2 药物过敏未填写 2 不规范书写 ( 指书写有欠缺、缺项、漏项 ) 1/ 项 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 单项否决 入院记录未在 24 小时内完成 单项否决 无主诉 3 主诉描述有缺陷 2 无现病史 4 现病史描述有缺陷 3 主诉与现病史不符 2 无既往史 / 家族史 / 个人史 1/ 项 无体格检查 4 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 无辅助检查记录 2 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3 不规范书写 ( 指书写有欠缺、缺项、漏项 ) 1/ 项 首次病程未在患者入院后 8 小时内完成 单项否决 -1--1- v1.0 可编辑可修改 50 分 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 患者入院 48 小时内无主治医师首次查房