师生健康状况信息登记表.docx

献县师生健康状况信息登记表 2021 年2 月 14 日 姓名： 性别： □男 □女 年龄： 学校名称： 年级： 班级： 国籍： 身份证号/护照号： 在献县居住（暂住）地址： 电话（自己）： 监护人/紧急联系人电话： 1.寒假期间是否离开献县： □是 □否 （若选“否”直接跳转至第2点） 目的地： 返程日期： 年 月 日 交通方式： □飞机（班次 ） □火车（车次 ） □汽车（发车时间 ） □自驾 □其它 返程是否经过黑龙江、辽宁、河北等中高风险地区。 □是，具体地点为： □否 返回后是否落实居家隔离观察14天： □是 □否 同行人姓名及联系方式： 2.本人近14天内： □近距离接触过来自中高风险重点疫区人员（日期： ） □近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ） □旅居/途经中高风险的外地（日期： ） □其他特别情况（日期： ） 是否落实居家隔离观察14天，□是 □否 □无上述情形 3.本人目前健康状况： □发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻 □无上述异常症状