骨科医院管理制度.doc

PAGE PAGE 13 潮汕骨伤科医院管理制度 目 录 （一）潮汕骨伤科医院医疗保险委员会……………………………………………… 1 TOC \o 1-3 \h \z \u （二）医疗保险管理委员会职责 3 （三）医疗保险分管院长工作职责 4 （四）医疗保险专职负责人工作职责 5 （五）医疗保险工作制度 6 （六）医疗保险办公室管理制度 7 （七）医疗保险办公室工作制度 8 （八）医疗保险办公室主任工作职责 9 （九）各科室医疗保险负责人职责 10 （十）医疗保险制度监督检查工作职责 11 （十一）医疗保险财务会计职责 12 （十二）计算机故障应急预案 13 （十三）医疗保险物价、网络维护职责 16 （十四）住院收费处医保审核负责人职责与工作流程 18 （十五）医疗保险病人住院管理规定 19 （十六）医疗保险管理奖惩管理办法 20 （十七）特定病种门诊登记表 22 （十八）医疗保险参保人使用自费项目管理制度 22 （十九）麻醉药品、一类精神药品管理制度 23 （二十）抗菌药物临床应用管理规定 25 （二十一）医院抗菌药物合理使用原则 27 （二）医疗保险管理委员会职责 为进一步加强和规范我院医疗保险管理工作，促进我院医疗保险事业的持续发展，结合我院实际情况，特制定本职责： 一、建立医院医疗保险管理委员会，下设医疗保险办公室并配备医保、财务、物价、网络专（兼）职管理人员，及各科室负责人，具体负责本院医疗保险管理工作。 二、制定医保管理措施，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。 三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。 四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，每年与潮州市基本医疗保险定点医疗机构签署服务协议书，按照协议规定履行相应权利和义务。 五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。 六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。 七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。 八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。 九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。 十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保局相关部门的对口联系和沟通。 十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。 十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （三）医疗保险分管院长工作职责 1、在责任院长的领导下，具体负责全院医疗保险服务的管理工作。 2、宣传贯彻和实施医院医疗保险工作的各项方针、政策和规章制度。 3、审批院内医疗保险服务工作的管理方法、工作制度及有关工作方案，批准后由办公室组织实施。 4、听取各科室对医保病人的治疗及用药情况。定期布置和组织医保办对医院门诊、住院医保病人的处方、用药范围、病历、特殊检查、治疗进行抽查、评比。 5、负责审核医保各种登记、统计及信息报表、汇总上报上级有关部门的资料，医保办提供医院总量控制资料，科室管理指标调整等资料。对存在问题及时分析，并提出整改措施。 6、负责监督、指导、协调全院各科医保制度的执行情况，并及时处理违反医保制度的违纪行为。 7、负责审批医保病人超量、超额和特殊用药处方及申请单。 8、审批门诊、住院医保病人的各种特殊检查、治疗申请单。 9、审批医保病急诊、外诊费用报销。 10、审批医保病人转诊并办理转诊手续。 （四）医疗保险专职负责人工作职责 一、认真贯彻执行医疗保险法律、法规及政策，建立健全本院医疗保险管理工作的规章制度，积极主动配合市、县医疗保险管理机构的工作，并结合医院实际运行情况提出工作意见或建议； 二、主动学习，宣传医疗保险有关政策及法律法规，提高自身业务素质，热情接待前来办理事务的参保人员，耐心解答来电、