武汉市电梯监督检验申报表..docVIP

附件四 武汉市电梯监督检验申报表 使用单位 ( 盖章 ) 联系人 联系电话 手机号码 使用单位地址 申请检验性质 □安装监督检验 □ 改造（大修）监督检验 检验交通方式 □来车 □检验单位出车 施工单位 (盖章) 联系人 联系电话 维护保养单位 安装地点 设备数量 施工性质 □安装 □改造 □大修 □移装施工告知日期 我单位对提供的报检资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。 申报单位： 申报人员： 申报日期： 序号 施工单位提交监检机构的资料名称 查 验 备注 结果 1※ 电梯制造、安装、改造维修许可证或受理书 2※ 特种设备安装改造维修告知书 3※ 施工合同（注明设备产品出厂价的其他合同） 施工方案 5※ 型式试验合格证明 6※ 产品质量证明（含合格证、主要性能参数表） 7 其他随机文件（机房井道布置图、电气原理图、安装使用维护说明书、设计 变更证明※、改造单位提供设备改造部分的清单※） 8※ 施工作业人员的资格证件（共 人） 9※ 施工过程记录和自检报告 安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产 品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以 及竣工日期。 10※ 改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包 括电梯的改造或者重大维修合同编号、 改造或者重大维修单位的资格证编号、 电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的 公章或者检验合格章以及竣工日期 你单位提出的报检申请已被我所受理，具体下步监检工作请与检验科室联系。 联系电话：□检验一科：□检验二科：受理人员： 受理日期： 预检日期：  □检验三科：载荷试验日期： 注：（一）本表一式两联，第一联监检机构留存，第二联交施工单位。 （二）查验结果栏由资料接收人填写，有则打√，无则打×，无此项打 / ，需文字说明的在备注栏注明。 （三）标“※”项为我单位留存的资料，原件查验，复印件存档。复印件必须经整机制造单位、安装单位加盖公章或检验章，对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章。 （四）第 9 项可在报检后，监检过程中提交监检人员查验并存档。