创伤失血性休克诊疗策略.pptVIP

实验室监测 ①血常规:动态观察血常规、尤其是红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等,对判断失血程度、凝血情况非常重要。 ②动脉血气分析:可反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态,有助于评价呼吸和循环功能。休克患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。创伤失血性休克者碱剩余水平是评估组织灌注不足引起酸中毒的严重程度及 持续时间的间接敏感指标,治疗过程中对其变 化进行监测可以指导临床治疗。 ③动脉血乳酸: 是组织低氧的确切指标,在临床上也被作为反映组织灌注不足的敏感指标。血lac＞2mmol／L的创伤失血性休克患者病死率显著升高,住院时间明显延长。血lac2～4mmol／L及＞4mmol／L的患者28d死亡风险分别是＜2mmol／L患者的3.27倍和4.87倍。持续动态监测血lac水平对休克的早期诊断、指导治疗及预后评估有重要意义。每隔2～4h动态监测血lac水平不仅可排除一过性血lac增高,还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。 ④凝血功能指标: 应对创伤失血性休克患者凝血功能进行早期和连续性监测,有条件者应用血栓弹力图可进行更有效的监测。 ⑤生化指标:监测电解质和肝肾功能对了解病情变化和指导治疗亦十分重要。 ⑥炎症因子:炎症反应在创伤病理过程中发挥着重要作用,可能是部分创伤并发症如脓毒症、MODS、高代谢、深静脉血栓形成等的诱因。TNF-α、IL-1、IL-6、CRP等均是反映创伤后炎症反应程度的敏感指标,与患者伤情密切相关,有条件时可进行监测。 存在血流动力学不稳定（对容量复苏无反应）者,应尽量限制实施诊断性的影像学检查。创伤重点超声评估（focused assessment with sonography for trauma,FAST）是一种重要的检查方法,但其阴性并不能完全排除腹腔内和腹膜后出血。对怀疑存在出血的患者,如果血流动力学稳定或对容量复苏有反应,应考虑进行CT扫描。对于严重创伤的患者,不能根据FAST评估结果来决定是否需要进行CT扫描。 对以下情况应进行全身CT扫描（部分患者还需要动态复查）:交通伤、高空坠落伤、受力部位不清楚创伤、严重钝性创伤或多发伤的成年患者。不建议对儿童创伤患者常规进行全身CT扫描,应根据临床判断限制CT扫描区域,确保仅对必要部位进行CT扫描。 影像学检查 PHI评分:即“院前指数法”,应用收缩压、脉搏、呼吸和意识4个生理指标作为评分参数,若有胸或腹部穿透伤,另加4分。小于3分为轻伤,3～7分为中伤,大于7分为重伤。是目前院前检伤评分体系中最好的一种定量分类法,国际上广泛应用。 GCS评分:GCS评分是根据患者睁眼、言语、运动对刺激的不同反应给予评分,从而对意识状态（中枢神经系统损伤程度）进行判定,总分15分,最低3分,8分以下可判定昏迷,分数越低则昏迷程度越深。 ISS评分:ISS评分为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。AIS是对器官、组织损伤进行量化的手段,按照损伤程度、对生命的威胁性大小将每处损伤评为1～6分。ISS评分范围为1～75分,如果单区域评分达6分,总体评分则直接为75分。通常ISS≥16分为严重创伤,此时死亡风险为10%,随着评分升高死亡风险增加。 TRISS评分:TRISS评分是一种以伤后生理参数变化（RTS）、损伤解剖区域（ISS）和年龄（A）3种因素为依据的结局评估方法。以存活概率（Ps）反映伤员结局,通常认为Ps＞0.5的患者可能存活,Ps＜0.5者存活可能性小。 APACHEⅡ评分:通过APACHEⅡ评分对总体病情进行初步评估。研究显示, APACHEⅡ评分与患者病死率之间具有相关性。 创伤评分与评估 有效的监休克患者伤情常具有隐匿性, 变化快,进展快,因此,在严密动态观察 临床表现的同时,需尤其强调对前述重要 指标进测可以对创伤失血性休克患者的病 情和治疗反应做出正确、及时的评估和判 断,以利于指导和调整治疗计划,改善患 者预后。创伤失血性行动态监测和评估。 动态评估 救治原则对创伤患者,应优先解除危及生命的情况,使伤情得到初步控制,然后进行后续处理,遵循“抢救生命第一,保护功能第二,先重后轻,先急后缓”的原则。对于创伤失血性休克患者,基本治疗措施包括控制出血、保持呼吸道通畅、液体复苏、止痛以及其他对症治疗,同时应重视救治过程中的损伤控制复苏策略,如损伤控制外科、限制性液体复苏可允许性低血压,输血策略,预防创伤凝血病等。 治疗目标创伤失血性休克治疗总目标是积极控制出血,采取个体化措施改善微循环及氧利用障碍,恢复内环境 稳定。而不同阶段治疗目标应有所不同,并监测 相应指标。 五、紧急救治--救治原则及目标 创伤失血性休克的治疗可分为四期。 第一期急救阶段:治疗目标为积极控制出