【优质】某医院科室质量与安全管理持续改进记录手册.pdfVIP

淮安市妇幼保健院 科室质量与安全管理 持续改进记录手册 科室： _______________ 年度： _______________ 科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长和业务骨干 3-5 人组成，科主任为第一责 任人，担任组长。 姓 名 职称 / 职务 组 长 副组长 质管员 成 员 二、质量与安全管理小组下设二级管理小组： （1）医疗质量与安全管理小组： 小组名称 组 长 副组长 成 员 医疗质量与安 全管理小组 （2）病历质量管理小组： 小组名称 组 长 副组长 成 员 病历质量 控制小组 （3）临床用血管理小组： 小组名称 组 长 副组长 成 员 临床用血 管理小组 （4 ）合理用药管理小组： 小组名称 组 长 副组长 成 员 合理用药 管理小组 （5）临床路径（含单病种管理）实施小组 小组名称 组 长 个案管理员 成 员 临床路径 实施小组 （6）医疗技术管理小组 小组名称 组 长 副组长 成 员 医疗技术 管理小组 （7）科室不良事件管理小组 小组名称 组 长 副组长 成 员 科室不良事件 管理小组 （8 ）医院感染管理小组： 小组名称 组 长 副组长 成 员 医院感染 管理小组 （9 ）护理质控小组： 小组名称 组 长 副组长 成 员 护理质控小组 （10）医学设备管理小组 小组名称 组 长 副组长 成 员 医学设备 管理小组 （11）消防管理小组 小组名称 组 长 副组长 成 员 消防管理小组 三、职责 （一）科室质量与安全管理小组职责 1.全面负责本科室的质量和安全管理工作，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范 与质量安全指标保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。 2. 根据医疗核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施，督促指导科室 各二级管理小组完成相应的活动和记录。 3. 负责本科室医务人员的“三基三严”训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。 4. 认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施， 做好本科室质量与安全管理的日常自查、 自纠工作。 5. 每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：科室 各项监测指标完成情况，临床路径及单病种质控，剖宫产率，平均住院日，患者安全目标的实施情况， 医院感染控制、 临床用血、合理用药及抗菌药物的使用等情况， 每次对查出的问题及整改措施都要记录。 6. 每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全管理工作会议，汇总各二级管理小组活动情 况，总结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况， 集中讨论科室质量与安全管理工作中的重点、 难 点问题，拿出切实可行的整改措施，并按计划执行，及时效果评价。 7. 能运用质量管理工具（