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2012 年浙江省医院感染管理质控检查表
总分： 100 分+50 分（每项扣分不倒扣）
检查内容 得 检查方式 得分方法 扣分及原因
分
1、根据 《医院感染管理办法》 ，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科 （100 5 现场查看与资 无独立医院感染管理
张床以上） ，职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（按照实际开放床位，至少每 料相结合 科扣 5 分，人员每少 1
250 张床位配备 1 个专职人员） ，兼职主任应考核其在医院感染管理中工作情况 人扣 2 分，兼职主任考
核不合格扣 2 分。
2 、每季度召开医院感染管理委员会的会议，有医院感染管理年度计划与总结，会议及 10 查看资料 无记录扣 10 分，记录
总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进 不全扣 5 分，未体现质
量持续改进扣 5 分
3 、应制定和开展全院医务人员医院感染防控知识教育计划与培训，进行全院全员医院 5 查看资料 无计划扣 2 分，少 1 次
感染知识培训，针对不同科室开展相应的专项培训，每年培训次数不少于 6 次。 扣 1 分，抽查 5 人，每
人 1 分
4 、积极开展目标性监测。加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺 20 现场查看与资 管理有制度、措施每个
炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感 料相结合 项目 4 分，未进行管理
染等。对以上感染采取措施积极预防与控制 扣 4 分，部分进行管理
扣 2 分。
5 、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察 5 例医务 20 现场查看， 设施 5 分，依从性 10
人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手） ，洗手方法正确，配有速干手 计算使用量 分。设施每项不符扣 3
消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。 （查看全院 2010 年速干手消毒剂、洗手液 分，每位医生人员依从
的每床日使用量）快速手消毒剂 +洗手液用量： ICU20ml, 非 ICU5ml. 性 2 分。 ICU20ml, 非
ICU5ml，扣 5 分.
6 、多重耐药菌株（如
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