可直接填写也可参照另行制作.pdfVIP

※可直接填写也可 参 照另行 制 作※ 行政复议申请书（填写说明） 申请人： (如果是个人填写姓名 ,如果是单位填写全称 ) （个 人 申 请 填 写 ） 公民身份号码 ：（个人作为申请人才需填写） （单 位 申 请 填 写 ） 法定代表人 / 负责人 ：（单位作为申请人填写） 地址： （填写申请人的地址） 联系电话： （一般填写申请人的手机号码） 被申请人： (填写作出具体行政行为的行政机关 ) 申请人不服被申请人 年 月 日作出的 (填写行 政机关作出的具体行政行为,例如“深**城行罚决字第**号《行政处罚决定书》”)具体 行政行为，现申请行政复议。 复议请求： （如撤销、确认违法、责令履行、变更） 事实和理由：