宫缩乏力性产后出血的处理_3621.docxVIP

宫缩乏力性产后出血的处理 【摘 要】产后出血居我国产妇死亡原因首位，宫缩乏力是产后出血最常见的原因。 明确出血原因后，应及时做出处理， 果断采取有效措施。 有效按摩子宫、尽早使用缩宫剂， 熟练的宫颈、宫腔操作及手术治疗，均是防治产后出血的重要措施。 【关键词】产后出血；宫缩乏力；缩宫药物治疗；宫颈缝合；手术治疗 产后出血的概念 产后出血是指胎儿娩出后 24 小时内出血量超过 500ml，剖宫产时超过 1000ml。是分娩期的严重并发 症 [1] 。其发病率占分娩总数的 2%-3%。由于分娩时测量和收集失血量存在一定困难，估计失血量偏少，实际产后出血发生率更高。 2 宫缩乏力性产后出血的病因 宫缩乏力是产后出血最常见原因。妊娠足月时血液以平均 600ml/min 的速度通过胎盘，胎儿娩出后，子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小， 同时，其周围的螺旋动脉得到生理性结扎，血窦关闭，出血 控制。所以任何影响子宫肌收缩和缩复功能的因素， 均可引起子宫收缩乏力性出血 [1] 。 宫缩乏力性产后出血的保守治疗 产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质 不同而异。若短时间内大量失血，可迅速发生失血性 休克，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退。 一旦发生宫缩乏力性产后出血，应及时做出处理，果断采取有效措施。 3.1 按摩子宫 这是传统的、最方便、最直接的促进子宫收缩的 方法之一。可于腹壁按摩宫底，亦可腹部阴道双手压 迫子宫，按摩时应均匀而有节律，使子宫轮廓清楚、 阴道出血减少。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保 持收缩状态为止。 3.2 宫缩剂的应用 按摩子宫的同时，应尽早使用缩宫剂，常用的药物有缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物。 1）缩宫素具有起效快、副作用少，价格比较便宜的优点，一直是促进子宫收缩的首选药物。常规的方法是胎儿娩出后 10u 或 20u 直接肌肉注射，产后出血时，可静脉滴注 20u 或宫颈注射 20u。同时可以给予 10%葡萄糖酸钙 10ml 静脉滴注，有理论证实催产素对子宫平滑肌的收缩作用是通过钙离子而完成的。 当体内血钙浓度降低时，即使高浓度的催产素也不能有效地引起子宫平滑肌细胞的动作电位，无法改善宫缩乏力状态。另外，钙离子是凝血因子Ⅳ，在多个凝血环节上起促凝血作用。因此，钙离子在产后止血过程中有着重要的作用。 2）麦角新碱能选择性的兴奋子宫平滑肌， 引起子宫强直性收缩，压迫子宫肌血管而止血。与缩宫素不同，它的作用比较强而持久。由于注射麦角新碱可引起恶心、呕吐以及血压升高，因此心脏病、妊娠期高血压疾病患者慎用 [2] 。 3）前列腺素衍生物的应用 。a. 米索前列醇片：它是 PGE1 的衍生物，可有效解决因宫缩乏力而导致的产后出血，应用缩宫素治疗产后出血无效时，应尽早使用米索前列醇片，具体的使用方法：米索前列醇片 400―600ug 舌下含服或肛塞，近年来研究舌下含服时部分患者会出现恶心、寒颤等不适，故多采用直肠给药。粘膜吸收快，治疗效果好，安全简便。由于米索前列醇片与缩宫素有协同作用，故可与缩宫素联合使用。 b. 卡前列素（欣母沛）：与米索前列醇相比较，它的半衰期更长， 生物活性增强， 使用剂量明显减少，胃肠反应显著减轻，具有强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用。它可直接注射于宫体。 c. 卡前列甲酯（卡 孕栓）：它是 PGF2 的衍生物，用法是每次 2-3mg 经阴道或直肠给药，吸收快、代谢快。在治疗剂量下，对神经、心血管、呼吸系统均无明显影响，可用于妊娠 期高血压疾病产后出血的治疗 [3] 。治疗宫缩乏力性出 血，它具有与米索前列醇类似的效果，两种药物可替 代使用。 3.3 宫颈钳夹术 宫缩乏力时，不断按摩子宫， 往往宫底收缩加强，但子宫下段仍收缩欠佳，宫颈较软、较大，呈“喇叭”状或“一字”型，且后唇较薄，此时可行宫颈钳夹止 血。充分暴露宫颈后，取卵圆钳分别于宫颈两侧钳夹 宫颈，主要是通过钳夹压迫子宫颈旁的压力感受器及 宫颈管的神经末梢，反射性地引起子宫收缩，从而达 到止血的目的。 3.4 宫颈缝合术 子宫下段收缩差，宫颈较软、较大，行宫颈钳夹 术难以止血时，亦可采用宫颈缝合术。具体方法：充 分暴露宫颈，分别于 3、9 点处缝合宫颈 2～3 厘米， 使宫颈缩小，进而起到快速止血的效果。可间断或连 续缝合宫颈浆肌层，不穿过粘膜，所以不会导致宫颈 管狭窄，不影响宫腔血排出。缝线可使用可吸收线， 无需拆线。此方法止血效果显著。近一年内，我院有 例患者使用此方法，均成功止血。产后随访无一例患者出现宫颈管狭窄及粘连。 3.5 宫腔填塞术 也是一种传统而有效的急救方法，助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳将无菌特制宽 6～8cm、长 1.5～ 2m、4～6 层不脱脂棉纱布条自宫底由内向外有序地填紧宫腔，