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河南省公共场所卫生许可证 变更申请表 申请单位： 申请日期： 河南省卫生和计划生育委员会制 填写说明 1．本申请表一式一份，由申请者如实填写后提交卫生计生行政 部门，核发卫生许可证后存档。 2 ．申请表用黑色钢笔填写，字迹应清楚、不得涂改；内容应完 整、准确，空格处填“无”或“ / ”。 3 ．单位名称、经济类型、经营地址：按工商营业执照填写。 4 ．应体检人数：按规定应当取得健康合格证明的法人代表或负 责人、卫生管理员、从业人员等的人数。 5 ．要求保密的材料： 指申报者申报材料中要求保密的某些材料。 6 ．所提供资料一律采用 A4 纸( 图纸除外 ) 。 河南省公共场所卫生许可证变更申请表 单位名称 经济类型 联系电话 法定代表人 / 身份证号码 负责人 经营地址 卫生许可证号 许可证有效期 受委托人 受委托人联系电话 项目名称 原 现 变 单位名称 更 法定代表人或负责人 内 容 地址名称 减少经营项目 申报材料（请在实际提供资料前□内打“√” ） □1. 卫生许可证原件； □2. 法定代表人或负责人身份证复印件； □3. 变更后的工商营业执照的复印件； □4. 委托办理需提供授权委托书。 要求保密材料： 承 诺 书 本单位（人）承诺所填报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，愿负相应法律责 任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人 /负责人（签字）： 年 月 日