施工现场周边环境查勘表(附表三).docxVIP

附表三 施工现场周边环境查勘表 工程名称 工程地址 建设单位 施工单位 监理单位 设计单位 （围护） 周 边 环 境 东 面 已有建筑：距离 / m，基础形式 / 道路: 距离 2.9 m，车流量状况 / 管线：种类 弱电管线 ，埋深 1 m，距离 5.2 m 种类 燃气管线 ，埋深 2 m，距离 18.4 m 河道（湖泊）：距离 / m，水位及深度（标高） / m 周边在施工程：距离 24 m，设计深度 / m，目前进度 地上结构 南 面 已有建筑：距离 / m，基础形式 / 道路: 距离 3 m，车流量状况 / 管线：种类 弱电管线 ，埋深 1 m，距离 6 m 种类 燃气管线 ，埋深 2 m，距离 7.5 m 河道（湖泊）：距离 / m，水位及深度（标高） / m 周边在施工程：距离 / m，设计深度 / m，目前进度 / 西 面 已有建筑：距离 / m，基础形式 / 道路: 距离 3.4 m，车流量状况 / 管线：种类 燃气管线 ，埋深 2 m，距离 6.9 m 种类 污水管线 ，埋深 3 m，距离 8.4 m 河道（湖泊）：距离 / m，水位及深度（标高） / m 周边在施工程：距离 17 m，设计深度 / m，目前进度 地上结构 北 面 已有建筑：距离 / m，基础形式 / 道路: 距离 2.7 m，车流量状况 / 管线：种类 雨水管线 ，埋深 1 m，距离 11.7 m 种类 污水管线 ，埋深 3 m，距离 14.2 m 河道（湖泊）：距离 / m，水位及深度（标高） / m 周边在施工程：距离 22 m，设计深度 / m，目前进度 地上结构 论证工程目前施工状态 桩基已施工完成。 填表人： （企业盖章） 查勘日期 年 月 日 建设单位 确认意见 （盖章） 年 月 日 监理单位 确认意见 （盖章） 年 月 日 填表说明: 1.表中的距离指本基坑坑边至已有建筑道路等的最近距离； 2.在提交“施工现场周边环境查勘表”时，应同时附四周环境情况照片。 3.附表三由施工企业填写，原件由协会存档，施工企业应将此表复印件与四周环境情况照片做为附件（一式六份）附在方案中，一并提交给论证专家。