中国癌症筛查及早诊早治指南原发性肝癌..docVIP

中国癌症筛查及早诊早治指南——原发性肝癌 一、前言 原发性肝癌是全球三大肿瘤死因之一， 2000 年约 54、86 万人死于肝癌。原发性肝癌的预后很差， 平均生存时间从诊断起不到 6 个月。因此，死亡率和发生率相仿。我国是肝癌的高发国家，占全球肝癌的 50%以上。自 20 世纪 90 年代起，肝癌在我国肿瘤死亡率中顺位第二。 我国目前大约 80%的肝癌与乙型肝炎病毒（ HBV ）慢性感染有关。在肝癌高发地区，大多数 HBV 感染者起自围产期或幼儿期。安全有效的乙肝疫苗出现，并在新生儿中常规接 种，有望经三四十年后能明显地降低由于 HBV 引起的肝癌发病。 近年来丙型肝炎病毒 （HCV ） 感染与肝癌的关系受到广泛的重视，而目前尚缺乏有效的措施控制 HCV 的感染，从而预防肝癌的发生。而通过筛查，早期发现、早期诊断、早期治疗肝癌，即肝癌的二级预防可望降 低肝癌的死亡率。 近三十年来， 我国对肝癌的筛查、 早诊、早治进行了系统的研究。 证明了甲胎蛋白 （ AFP ）联合实时超声对肝癌高危对象进行定期检查是一个比较适合我国国情的筛查方案。 二、筛查和早诊早治的依据 此前有关原发性肝癌筛查和早诊早治评价的证据大多来自非随机对照的队伍研究和病 例对照研究。所有的研究结果表明， 对肝部高危对象进行定期筛查，可以发现早期肝癌，获得更多的治愈机会，从而获得较长的生存时间。但没有证据表明筛查能降低肝癌的死亡率。 近期完成的 2 个前瞻性随机对照研究分别在江苏农村和上海城市进行。 结果均表明， 对肝癌高危对象进行定期筛查，可以发现早期肝癌。这些经筛查发现的肝癌，若经过积极的治疗， 可以延长生命， 降低肝癌的死亡率； 若肝癌病人得不到充分的治疗， 则不能降低肝癌死亡率。 在世界范围内，对筛查是否能降低肝癌的死亡率仍存在争议。 三、常用的筛查方法 （一） AFP 自 1971 年以来， 血清 AFP 检查作为肝癌筛查的手段沿用至今。 血样可以是静脉血或末 梢血。目前普遍应用 ELISA 法，有现成的试剂盒。其灵敏度高，方法简便，且价格低廉， 但也易出现假阳性。有几种情况也会出现 AFP 升高，如肝病活动、生殖系统肿瘤、怀孕期 间等，进一步检查时需要排除这些情况。如 AFP 增高而肝功能正常，应以影像学检查定位。 若不能定位， 应每月随访至 AFP 转至正常或确诊肝癌。 利用 AFP 进行肿瘤筛查， 安全性大， 但也存在一定的问题： 早期时阳性率较低， 当肿瘤处于晚期时灵敏度才提高。 早期肝癌的敏 感度约为 60%。特异度约为 95%（排除肝病活动） 。我国约有 30% 肝部病人的 AFP 阴性， 单独用 AFP 检查会遗漏这部分病人。所以，通常合并超声检查以提高敏感度。 （二）实时超声 自 20 世纪 80 年代中后期起，我国的肝癌筛查开始应用联合 AFP 和超声显像。超声显 像在肝癌早期发现中的地位近年来越来越受到重视。超声比起其他影像学检查有容易操作、 无创伤性、 重复性强和相对花费少等特点。 日本和中国台湾地区的研究肯定地证实了超声能 检测小肝癌，有些学者甚至认为它的价值超过 AFP 。事实上，如单独以 AFP 作为筛查的方 法，将会遗漏 40% 以上的小于 3cm 的小肝癌。超声可检测到直径 1~2cm 的肝癌，它的灵敏度取决于肿瘤的回声类型、 检查医生的经验、 仪器的性能。 肝癌在超声显像的表现有不同的回声类型： 小肿瘤通常表现为低回声，而大肿瘤由于继发组织学的变化，如纤维化、脂肪变 性等，常呈现出不规则的不等回声或高回声。 20 世纪 80 年代分析经普查发现的肝癌病例， 发现由超声检出的病例，肿瘤中位直径已达 5、 5cm，而最近完成的一项研究结果表明，由 超声检出的病例（ AFP 阴性），肿瘤中位直径为 4cm，说明在上海地区超声检查发现小肝癌 的技术有了明显的提高。在肝硬化病人中，定期超声检查随访，可检测到小于 3cm 的肝癌， 而 3cm 被认为是一重要的关系病人预后的分界点。 20 世纪 90 年代，复旦大学肝癌研究所对筛查进行随机对照研究，结果提示若单独应用 AFP ，筛查的敏感度为 69%，特异度为 95%，阳性预测值为 3、3%；若单独应用超声显像， 筛查的敏感度为 84%，特异度为 97、 1%，阳性预测值为 6、 6%；若联合 AFP 和超声显像 （平行试验），则筛查的敏感度提高到 92% ，特异度为 92、 5%，阳性预测值为 3%。 四、筛查及早诊早治方案建议 （一）筛查对象 应该对所有肝癌高危人群进行筛查。肝癌高危人群指年龄在  35 岁以上，有乙型肝炎病 毒或丙型肝炎病毒感染的血清学证据，或有慢性肝炎史者。在此人群中  AFP  筛查肝癌的检 出率为  501/10  万，为自然人群的  34、