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重庆工程学院 学生家庭临时困难救助申请表 姓名 性别 出生年月 民族 政治面貌 二级学院 学号 照 片 是否欠 是（金额 :_______ 元; 身份证号码 (2 寸免冠 ) 学费 否 □ 银 行 卡 号 及 开 户行地址 本人联系电话： 家长联系电话： 是否已申请国家生源 是 □ （金额:_________ ） 是否参加 是（岗位类型 :__________ ）; 地信用助学贷款及金额 否 □ 勤工助学 否 □ 本 家庭人口总数： ___________ 人均年收入： （元） 家庭住址、邮编 人 人均月收入： （元） 孤残子女：□是□否 烈士子女：□是□否 优扶对象： □是□否 单亲：□是□否 情 入学前户口：□城镇 □农村 农村五保户：□是□否 重庆籍建档立卡贫困户：□是□否 家庭遭受自然灾害事件： 况 家庭遭受突发变故事件： 家庭因特殊原因 家庭直属亲人病故人员及情况： 发生临时变故类型 学生本人身患重病类型： 学生本人参加学校集体活动，遭意外事故事件： 其他特殊困难情况： □ 国家励志奖学金 □校内助学金（ 元） 大学期间曾获学校 □ 国家助学金（ 等） □校内奖学金（ 等） 奖励、资助类型 □临时困难补助 其他 ___________________ 是否已获得其他企业及 是（资助企名称 :_________ 企业个人名字 :_________ 金额 :__________ ） 个人的资助 否 □ 大学期间曾获奖励 与本人 姓 名 年 龄 工作 ( 或学习 ) 单位 关系 家 庭 成 员 情 况 1 申请临时困难救助理由（相关证明材料附页）： 本人承诺以上所填情况真实有效。 申请人签名： 年 月 日 辅导员 审查 意见： 签名： 年 月 日 二级学院 审核 意见： 签名：