精神病随访文档.docxVIP

3.1.2 分类干预 若无上述危重情况，应进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等， 并根据患者的精神症状是否消失、 自知力是否完全恢复和工作、 社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。 3.1.2.1 病情稳定患者 病情稳定患者，指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。 要求： 若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案， 3 个月时随访。 3.1.2.2 病情基本稳定患者 病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。 要求： 若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患 者原主管精神科执业医生取得联系。 调整过一次剂量后， 可连续观察 4-6 周，若患者症状稳定或比上次已有好 转，可维持目前治疗方案， 3 个月时随访。若仍无效果，转诊到上级医院， 2 周内随访转诊结果。若同时伴有 躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗， 2 周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医 院， 2 周内随访转诊情况。 3.1.2.3 病情不稳定患者 病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。 要求： 基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院， 2 周内随访转诊情况。 3.2.3.2 管理分级 根据以下要求对个案管理患者分级。 (1) 一级管理（符合下列其中之一）： （危险性评估为 1-5 级） 半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者； C.半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安 管理处罚法》的其他行为）； D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。 (2) 二级管理（符合下列其中之一）： （危险性评估为 0 级） 经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗； 曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者； C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自 伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者； D.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。 (3) 三级管理（符合下列其中之一）： （危险性评估为 0 级） 病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者； 病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。 (4) 四级管理：（危险性评估为 0 级） 病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。 3.2.3.3 分级干预与报告 个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写《患者个案管理记录 手册》（附件 2），基层医疗卫生机构应每 3 个月定期将个案管理患者的随访情况填写《重性精神疾病社区 / 乡镇个案管理情况季度报表》（表 1-7 ），上报县级精防机构。 随访时间要求： 一级管理患者，执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求。 二级管理、三级管理患者，执行“病情基本稳定患者” 的随访时间要求。 四级管理患者，执行“病情稳定患者” 的随访时间要求。 随访内容包括： A. 执行患者基础管理的随访内容和要求。 B. 评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更 改建议。 C. 提出管理等级更改建议。 D.如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能， 随时向组长报告， 必要时向精神科执业医师报告。 个案管理中需要注意的问题： 1）患者病情不稳定， 要及时寻找可能原因， 予以相应处理， 包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等等。 2）发现患者和家属存在疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育。 3）发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练。 （4）对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题。 （5）与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理。 检查有无危重情况发生 检查患者的精 神症状 阳性症状 阴性症状 自知力 检查患者 躯体疾病 饮食情况 睡眠情况 社会功能状况相关实验室检查  无其他异常 稳 定 有药物不良