类风湿性关节炎药物治疗新进展讲解.docxVIP

类风湿性关节炎药物治疗新进展 1 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 古代希腊、罗马的医生长期用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症。 1838 年从柳树皮中提取得到水杨酸， 1860 年化学合成了水杨酸， 1875 年首次将水杨酸钠 用于治疗，这便是最早的一种非甾体抗炎药。阿司匹林于 1899 年问世，很快被证明是有效的解热镇痛药，较大剂量有抗炎作用。直到上世纪 50 年代初，阿司 匹林始终是治疗风湿疾患的主要药物。 1949 年保泰松作为抗炎药出现于市场， 但由于它具有严重的毒不良反应目前已被淘汰。吲哚美辛于 1964 年被开发，其抗炎作用不错，不良反应轻于保泰松。以后不断开发的许多非甾体类抗炎药用 于治疗类风湿性关节炎，大多在减轻不良反应方面下工夫，形成了一个十分庞大的药物类别。非甾体类抗炎药代表药物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康等。该类药虽然对控制风湿性及类风湿性关节炎的症状有肯定疗效，但不能根治，也不能阻止病程的发展和并发症的出现，仅有对症治疗作用。 2 糖皮质激素类药 激素治疗 RA已有半个世纪的历史，目前临床应用的糖皮质激素有泼尼松、地塞 米松等，其抗炎作用在所有药物中最强，但也不能阻止 RA的病情进展和关节破 坏，而且长期应用还会产生明显的不良反应，所以它也是治疗 RA中最具有争议 性的药物之一。 1949 年，一位已经卧床 3 年的女性 RA患者，接受英国医生给 予的激素治疗，神奇般地缓解了疼痛，并能起床行走。这是第一个运用激素治 疗的 RA病例，曾经轰动世界，医学界以为找到了治疗 RA的药物。但是， 50 年 代初英国医生组织了系列的临床研究，确定激素不是治疗 RA的良药。因为患者 接受激素治疗后，减药停药非常困难，激素愈用愈多，长期使用激素治疗，不良反应超过疾病本身。 1953 年，英国医生已经在国际重要的医学期刊上发表文章，告诫大家不要滥用激素治疗 RA。上世纪 90 年代，国际上治疗 RA的观点主张在治疗初期加用小剂量激素，疗程尽量不要超过 3 个月，特别是作为等待慢作用抗风湿药起效的桥治疗。进入本世纪，根据美国最新的研究观点认为，对于难治性类风湿关节炎，可以延长激素的治疗，但不能增加激素的剂量。 总体来说，激素在 RA中使用应慎重，权衡利弊，严格掌握适应证并仔细观察临床反应。 3 羟氯喹 (HCQ) 本品为 4－氨基喹啉衍生物类抗疟药，作用和机制与氯喹类似。许多研究都证实了 HCQ对于治疗类风湿关节炎是有益的。这些临床试验的结果包括受累关节的症状和体征的控制，关节功能状态和生活质量的改善，影像学关节受损症状减缓。羟氯喹作用广泛，能够通过抗炎、调节免疫系统，影响细胞因子的释放等机制发挥抗风湿作用。 HCQ在目前的疗程、剂量下不良反应较少。临床应用 比较安全，其不良反应与每日的最大剂量相关，绝大多数的不良反应可自发缓解或减少药量后消失，视网膜病变为其最严重的不良反应，几乎是不可逆的，几项研究均发现视网膜损害与剂量相关。羟氯喹在体内的排泄出现两个时期， 一是快排泄半衰期为 3d，慢排泄半衰期为 40d，其中经肾排泄 45％，粪便排泄20％，皮肤排泄 3％。用药 6 个月后达到 96％的稳态，羟氯喹的疗效是氯喹的 2／3，毒性作用是氯喹的 1／2。羟氯喹对肾功能的影响较小， RA用羟基氯喹者肌苷清除率下降 10％的患者仅 13％，低于氯喹的为 50％。 HCQ治疗 RA起效较慢，需要较长时间服用。 柳氮磺胺吡啶 (SASP) 柳氮磺胺吡啶用于溃疡性结肠炎及 RA已有 40 多年的历史，它可改善类风湿关节炎的临床症状。 20 世纪 70 年代后期的试验证明，该药能使 c 反应蛋白和血沉有不同程度下降。其作用机制并非是直接作用于免疫系统，而是柳氮磺胺吡啶在肠道微生物作用下分解成 3－氨基水杨酸和磺胺吡啶，前者虽无抗菌作 用，但能抑制前列腺素的合成，两药合用有消炎、镇痛，阻断抗原抗体复合物的形成，而使关节症状消失较快，对病程较长者关节症状消失后再给予维持量治疗，使疗效更加巩固。 该药经济实惠，疗效较好。不良反应多见，但往往较轻微，有胃肠道和中枢神经系统症状，如恶心、呕吐、腹泻、厌食、消化不良、抑郁、头痛等；对造血系统的毒性虽然少见，但可引起粒细胞减少症、血小板减少症、溶血性贫血等；肠溶片可以减轻胃肠道不良反应。 5 甲氨蝶呤 (MTX) 在当前治疗 RA的经典药物中， MTX的应用已有三四十年的历史，以其疗效肯 定、安全可靠和价格低廉而成为 RA治疗的基石，但其起效至少需 1 个月。按照RA诊治指南及 2009 年美国风湿病学会治疗 RA的推荐意见，一旦诊断明确，宜尽早应用 MTX，或以此药为基础进行联合治疗。 MTX能强烈抑制多巴胺的细胞内合成和促进腺苷释放，最终结果是抑制炎症发生和阻止关节破坏，