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破伤风的个案护理 【摘要】通过一例重症破伤风患者的护理，探讨破伤风相关的临床护理措施。 【关键词】破伤风；护理 【 】 破伤风系由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖， 引起局部及全身肌肉阵发性痉挛或抽搐的 为 15%~40%。随着国内外对重型破伤风治疗水平不断提高，护理观念的不断加强，死亡率逐渐呈下降趋势。 一、临床资料 1.1 一般资料 病史摘要 患者 杨玉琴，女 41 岁 ,，因“左脚底铁钉刺伤 8 天，张口困难 1 天”入院。 8 天前因 家中建房不慎踩到废弃铁钉， 当时直接穿透鞋底， 铁钉拔出后出血较多， 未注意刺入铁 钉深度， 立即于当地卫生室进行碘伏消毒， 并于口服消炎药及输液治疗， 未予肌注破伤 风免疫球蛋白 （具体治疗不祥） 。一天前无明显诱因出现张口困难， 伴肩背部紧绷绷感， 不能进食、 说话，病程中出现 2 次黑朦，持续数秒恢复， 过程中意识清楚。 无呼吸困难、 憋喘，无抽搐、 晕厥、 角弓反张， 无寒战、 高热，无胸闷、 心悸，无头昏头痛， 无恶心、 呕吐，我大汗淋漓、大小便失禁，无咳嗽、咳痰。就诊于仁怀市人民医院肌注破伤风免 疫球蛋白后建议转上级医院， 遂就诊于遵义医学院附属医院急诊科， 并予双氧水清创包 扎、破伤风免疫球蛋白多部位肌注等急救处理， 以“左足铁钉刺伤并感染” 收入综合 ICU2 病区。入院查体： T36.5℃； P125 次／分； R40 次／分； BP115／ 70mmHg ，spo2 98％。 入院后治疗以流质饮食， 一级护理， 下病危， 心电监护， 嘱患者及家属注意观察患者呼 吸，抽搐情况；积极抗破伤风、抗感染：青霉素 320wu ivgtt q8h ；镇静、解痉：安定针 10mg im，补液、维持水电解质平衡；积极完善相关检验等治疗为主，经积极治疗 15d 后，病情明显好转，目前继续治疗中。 既往史 既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史疫苗接种史不祥，无烟酒等不良嗜好。 初步诊断： 破伤风 依据： 1）患者 8 天前有明确左脚低铁钉刺伤史，一天前无明显诱因出现张口困难，伴牙关紧闭、肩背部紧绷感。 于当地诊所未予双氧水清洗及破伤风免疫球蛋白肌注等处理。 2）查体：急性面容，口唇无发绀，张口受限一横指，左足敷料干燥在位，左足底局 部青紫，轻度肿胀，穿刺部位见约 1cm 切口，武渗血，渗液及流脓，作足趾感觉、血运可，无角弓反张 鉴别诊断： 化脓性脑膜炎：患者有张口困难，伴牙关紧闭、肩背部紧绷感等临床表现，需警惕，但患者有明显铁钉刺伤史，无寒战、高热，无头痛、喷射性呕吐，查体颈软无抵抗。故暂不考虑。 狂犬病： 。 1.2 破伤风程度评分 根据患者破伤风临床表现，结合疾病严重程度以及 Ablett 分级系统，临床上 Ablett 为Ⅲ／Ⅶ级时，定位重型破伤风 (见表 1)。此型病情凶险，治疗棘手，病死率极高。此患者评分为Ⅲ级，为重型破伤风。 分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级  表 1 破伤风 Ablett 评分分级 临床表现 轻度：轻 ~中度牙关紧闭；一般痉挛状态；无呼吸困难；无抽搐； 无或轻微吞咽困难。 中度：中度牙关紧闭；明紧闭显痉挛；轻 ~中度但短暂的抽搐；中 度呼吸困难并呼吸频率﹥ 30 次／分；轻度吞咽困难。 严重：严重牙关紧闭；全身性痉挛状态；反射性持续抽搐；呼吸困 难并呼吸频率﹥ 40 次／分；严重呼吸困难；严重吞咽困难；心动 过速﹥ 120 次／分 非常严重： Ⅲ级并有强烈的自律性不稳定包括心血管系统； 严重的 高血压和心动过速与低血压和心动过缓交替； 任何一种形式持续存 在。 二、护理 2.1 环境护理 将患者置于单独病室，保持环境安静、舒适。在无必要情况下，避免一切声、光，注射等刺激，以免诱发强烈的阵发性痉挛。 2.2 压疮护理 患者全身大汗并持续抽搐给予镇静处理， 由于不能自行翻身， 皮肤潮湿是引起压疮的高危因素。 预防压疮应做好 “三勤”：长期卧床者， 应建立翻身卡 q2h ，保持床单位整洁干燥，勤更换；保持皮肤干燥，及时擦净，勤擦洗。 2.3 心理护理 患者发病起，神志清醒，对环境的陌生，疾病的持续抽搐，并给与了机械通气，使患者 产生心理的恐惧。 每班护士在护理此患者时， 给予亲切的问候， 对疾病的相关知识做详细的 解释， 对机械通气患者可采用图片及手势进行沟通交流。 持续抽搐时， 加强镇静， 并做好监 测。让患者能够理解、支持并配合治疗。 2.4 口腔护理 美国疾控中心（ CDC）谈到了关于呼吸机相关性肺炎多达 90%起源于病人口腔病原体， 而口腔护理是预防呼吸机相关性肺炎的关键， 对于机械通气患者应定期口腔护理。 除增加出 血的危险性及血小板减少症的患