上半年不良事件分析总结.pdf

2013 年上半年 XX 医院 医疗安全不良事件上报情况总结分析 为发现医疗过程中存在的安全隐患、 保障患者安全、 促进医学发 展和保护患者的利益， 医院按照卫生部 《二级综合医院评审标准细则 （2012 年版）》要求， 2012 年 12 月制定了非处罚性的《医疗安全不 良事件主动报告制度》 ，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件， 每上报一例，奖励 10 元，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件 报告意识和积极性， 经过半年的监管， 不良事件的上报工作得到了很 好的落实， 现将实施以来各科室主动报告医疗安全不良事件进行分 析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 一、总体情况： （1）、2013 年 1-6 月共收到医疗安全不良事件报告例数，具体如下： 14 （2）、不良事件共分类如下：管路事件 4 例、护理治疗、医嘱错误事 12 10 件 13 例、输血输液药物事件 4 例、跌倒、坠床、压疮事件共 4 例、 8 设备事件 5 例、公共设施事件 5 例、烧烫伤事件 1 例、手术后切口脂 系列1 6 肪液化（医疗处置） 2 例，其他事件 5 例，治安 1 例，走失 1 例，如 4 图：2 0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 . 护理医嘱差错 医疗设备 公共设施 管道事件 输血输液药物 压疮跌倒坠床 医疗处置 治安 走失 其他 烧烫伤 二、医疗安全不良事件分析： 1、整体不良事件上报平均每月 7 例，符合每百张床位年报告≥ 15 例。 2 、外科系统（ 11 例）上报例数多于内科（ 7 例）系统。 3、上报不良事件的类型，临床科室主要集中于护理治疗、医嘱 差错、药物事件、 管路事件和输血输液事件等。护理医嘱差错主要原 因是