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.. .. .. 编号： 工伤事故调查报告书 事故名称 ： 填报单位 （盖章）： 参考材料 .. .. .. 审 核 人（签字）： 填报时间： 年 月 日 事故部门 事故发生 事故发生 时 间 年 月 日 时 分 地 点 伤亡情况 死亡 人 重伤 人轻伤 人 事故类别 伤、亡者 伤害程 性 年 文 籍 贯 入 厂 工 安 全 姓 名 度部位 别 龄 化 时 间 种 教 育 一、事故发生的经过和现场情况： 参考材料 .. .. .. 事故现场照片或示意图 参考材料 .. .. .. 参考材料 .. .. .. 二、事故原因分析： （一） 直接原因分析： （二） 间接原因分析： 参考材料 .. .. .. 三、事故责任划分 （一）、事故直接责任划分： （二）、事故领导责任划分： 参考材料 .. .. .. 四、对事故责任人的处理意见： 参考材料 .. .. .. 五、预防事故重复性发生的主要技术措施和组织措施： 参考材料 .. .. .. 六、估计事故经济损失（E） 经核算事故经济损失（E）合计约 万元（E＝ED＋Ei） 直接经济损失（ED）统计表 ED ＝ 万元 伤亡人员费用 事故处理费用 事故财产损失价值 医疗抢救费 处理事故 固 定 资 丧葬抚恤费 事物性费用 产损失 上 级 流 动 资 歇工工资 罚 款 产损失 间接经济损失（Ei）统计表 Ei ＝ 万元 减产、