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护理病案 姓名 张悦 学校 广东医科大学 病人入院评估表 科别 内分泌科 病室 7 床号 11 住院号 D713659 一、 一般资料 姓名 杨建勋 性别 男 年龄 42 岁 民族 汉族 职业 其他 籍贯 广东广州 婚姻状况 已婚 文化程 度 大专 医疗费用支付方式 医保 家庭地址 广东省广州市白云区 入院时间： 2016-12-27 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车 入院诊断： 1.糖尿病并酮症 2.高血压病？ 入院原因（主诉 + 简要现病史）： 发现血糖升高 7 月余，口干，多饮 10 余天。患者 7 月余前发现血糖升高，无明显 口干，多饮，多尿，未予诊治； 10余天前开始出现口干，多饮伴多尿，于我院 门诊就诊，测空腹血糖： 16 ，血酮： 0.9 ，门诊拟“糖尿病并酮症”收入我科。 既往病史（医疗诊断 + 时间 + 是否治愈）： 患者 1年前因 “急性胰腺炎 胆囊结石并急性胰腺炎” 于我院肝胆外科住院， 并行 . 胆囊切除术。患者 1年前于肝胆外科住院诊断为“高血压病” ，一直无服药治疗。 患者既往有“乙肝小三阳”病史，间有服用护肝药物治疗。 家族史： 家中无类似病史。否认家族中有精神病，遗传病等患者。 过敏史：无 二、 生活状况及自理程度 1.饮食 基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食 食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食 近期体重变化：无 增加 下降 2. 睡眠/ 休息型态 睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他 辅助睡眠：无 药物 其他方法 3. 排泄型态 大便：正常 异常 造瘘 小便：正常 异常 4. 烟酒嗜好 吸烟：无 偶尔 经常吸烟 年 支/ 天 已戒 年 饮酒：无 偶尔 经常饮酒 年 两/ 天 已戒 年 5. 活动 自理：全部 障碍（进食 沐浴 / 卫生 穿着/ 修饰 入厕） 辅助工具： 无 轮椅 拐杖 假肢 其他 三、 体格检查 T 36.5 ℃ P 100 次/ 分 R 20 次/ 分 164/113 身高 172 体重 88 . 1.神经系统 意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 昏迷 谵妄 定向力：准确 障碍（自我 时间 地点 人物） 语言表达：清楚 含糊 语言困难 失语 2. 皮肤黏膜 皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗 完整性：完整 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 （Ⅰ Ⅱ Ⅲ 部位 / 范围 ） 其他 口腔黏膜：正常 充