高血压脑出血微侵袭外科治疗讲座教学PPT课件.ppt

Sano根据血肿大小把小脑出血分为下列三型: (1980) ①小型血肿的最大直径 等于或小于2cm ②中型血肿的最大直径 为2-3cm ③大型血肿的最大直径 大于3cm。 Little证明血肿横径3cm是个界限，大于此界限，全部有脑积水，多数有脑室内出血，意识逐渐恶化，应及时手术。 由于小脑出血的外科治疗效果很好，应根据手术指征及时手术清除血肿! 【手术技巧】 枕下旁正中垂直切口 枕下部正中切口 发生于桥脑较多，位于中央部分，血肿直径1-3cm。 桥脑动脉从基底动脉垂直分出，易发生微型动脉瘤，在血压波动时发生出血。 五．脑干血肿 桥脑 中脑出血多由基底节或桥脑出血延伸而来 延髓延髓出血更少见，多由于桥脑出血的扩展 中脑 延髓 高血压脑出血外科治疗 高血压性脑出血 发病率：占在脑血管疾病中1/3 死亡率：占脑血管疾病的首位 出血多发生在以下五个部位： 基底节的壳核出血最多，约占55% 大脑半球皮层下出血约占15% 丘脑出血占10% 脑干出血占10% 小脑出血占10% 死亡率： 血肿量在50-60ml者，死亡率为78-90% 血肿量大于80ml，100%死亡 伴有脑室内出血者，死亡率为45-76% 高血压性脑出血的四级分级法 1981年中华医学会脑血管专题学术会议拟定 Ⅰ级　神志清楚至昏睡，不完全偏瘫 Ⅱ级　浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫 Ⅲ级　中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大 Ⅳ级　深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧　　　瞳孔散大，有明显的生命体征改变 高血压脑出血的治疗 内科治疗 外科治疗 Juvela手术和非手术的前瞻性研究 仅在GCS为7-10分的病人中手术组的结果明显优于非手术组。 最佳手术时间? 及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。 ②早期手术 (即在出血1-5天手术) 此时手术效果较好。因为出血１天内植物神经中枢功能紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。 此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减少。 ③晚期手术 (即在出血1-2周后) ①超早期手术 (即在出血24小时内手术) 手术入路和方法 因出血部位的不同，也有区别 新技术 碎吸技术 立体定向技术 内窥镜技术 血肿溶解技术 适应征 1.根据临床表现 2.根据血肿部位 1.根据临床表现： 1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者 2)临床状况为Ⅲ级者，或已发生颞叶钩回疝的病人，应争取超早期清除血肿。 3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。 4)年龄在65岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功能不全。 5)手术后病情一度好转，待经过一段时间后症状又逐渐加重，CT扫描确定血肿复发者，应再次手术。 2.根据血肿部位： 1)壳核和皮层下出血 血肿量30ml，伴有中线移位。 2)丘脑出血，血肿量在10ml以上。 3)小脑出血，血肿量10ml。 4)脑干出血，血肿量5ml,血肿接近脑干表面。 5)脑室内出血，充满整个脑室系统3/4以上，形成阻塞性脑积水。 禁忌证 1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。 2)临床状况Ⅳ级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。 3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。 4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。 5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。 根据血肿的部位分述 三．脑皮质下血肿 一．壳核血肿 四. 小脑内血肿 二．丘脑血肿 一．壳核血肿(基底节外侧型血肿) 该区是高血压脑出血最常见的部位 壳核出血多呈垂直方向发展 血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、尾状核头所构成的三角区 Mizukami称之为“脆弱三角” 当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室 壳核出血向外侧扩展者 可波及外囊、屏状核和岛叶 病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。 出血向内侧扩展者 可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍和向病侧的同向凝视等症状。 Mizukami根据CT所见，将壳核出血分为二型： Ⅰ型为局限型： 血肿累及壳核及外囊 Ⅱ型为进展型： Ⅱa型为壳核锥体束型： 血肿仅破坏部分椎体束 Ⅱb型为锥体束脑室型： 血肿大部破入脑室 充填脑室或脑室系统铸型 【手术技巧】 1.经颞叶入路 2.经外侧裂入路 二．丘脑血肿(基底节内侧型血肿) 丘脑的前部 丘脑的后内侧 丘脑的后外侧部分 丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉 后交通动脉→前丘脑穿动脉 大脑后动脉近侧段→内侧中央支，通过后穿质供