胸痹的辨证论治.pdfVIP

胸痹的辨证论治 一、辨证要点 1、辨疼痛部位局限于胸膺部位，多为气滞或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘 腹、甚至臂属、手指者，为痹阻较着；胸痛彻背、背痛彻心者，多为寒凝心脉或 阳气暴脱。 2、辨疼痛性质是辨别胸痹心痛的寒热虚实，在气在血的主要参考，临证时 再结合其他症状、脉象而作出准确判断。属寒者，疼痛如绞，遇寒则发，或得冷 加剧；属热者，胸闷、灼痛，得热痛甚；属虚者，痛势较缓，其痛绵绵或隐隐作 痛，喜揉喜按；属实者，痛势较剧，其痛如刺、如绞；属气滞者，闷重而痛轻； 属血瘀者，痛如针刺，痛有定处。 3、辨疼痛程度疼痛持续时间短暂，瞬间即逝者多轻，持续不止者多重，若 持续数小时甚至数日不休者常为重病或危候。 一般疼痛发作次数与病情轻重程度 呈正比，即偶发者轻，频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况，必须 结合临床表现， 具体分析判断。 若疼痛遇劳发作， 休息或服药后能缓解者为顺证， 若服药后难以缓解者常为危候。 二、治疗原则 针对本病本虚标实， 虚实夹杂， 发作期以标实为主， 缓解期以本虚为主的病 机特点，其治疗应补其不足，泻其有余。本虚宜补，权衡心之气血阴阳之不足， 有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤应重视补心 气、温心阳；标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化 痰，尤重活血通络、理气化痰。补虚与祛邪的目的都在于使心脉气血流通，通则 不痛，故活血通络法在不同的证型中可视病情， 随证配合。 由于本病多为虚实夹 杂，故要做到补虚勿忘邪实，祛实勿忘本虚，权衡标本虚实之多少，确定补泻法 度之适宜。同时，在胸痹心痛的治疗中，尤其在真心痛的治疗时，在发病的前三 四天内，警惕并预防脱证的发生，对减少死亡率，提高治愈率更为重要。必须辨 清证候之顺逆，一旦发现脱证之先兆，如疼痛剧烈，持续不解，四肢厥冷，自汗 淋漓，神萎或烦躁，气短喘促，脉或速、或迟、或结、或代、或脉微欲绝等必须 尽早使用益气固脱之晶，并中西医结合救治。 三、分证论治 寒疑心脉 症状：卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或感寒痛甚，心悸气短，形 寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脉沉紧或促。多因气候骤冷或感寒而发病或加重。 治法：温经散寒，活血通痹。 方药：当归四逆汤。 方以桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；当归、芍药养血活血；芍药、甘草缓 急止痛；通草通利血脉；大枣健脾益气。全方共呈温经散寒，活血通痹之效。可 加瓜蒌、薤白，通阳开痹。疼痛较着者，可加延胡索、郁金活血理气定痛。 若疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴有身寒肢冷，气短喘息， 脉沉紧或沉微者，为阴寒极盛，胸痹心痛重证，治以温阳逐寒止痛，方用乌头赤 石脂丸。 苏合香丸或冠心苏合香丸， 芳香化浊， 理气温通开窍， 发作时含化可即速止 痛。 阳虚之人，虚寒内生，同气相召而易感寒邪，而寒邪又可进一步耗伤阳气， 故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象， 宜配合温补阳气之剂， 以温阳散寒， 不可一味 用辛散寒邪之法，以免耗伤阳气。 气滞心胸 症状：心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易 诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。 治法：疏调气机，和血舒脉。 方药：柴胡疏肝散。 本方由四逆散 （枳实改枳壳）加香附、 川芎、陈皮组成， 四逆散能疏肝理气， 其中柴胡与枳壳相配可升降气机， 白芍与甘草同用可缓急舒脉止痛， 加香附、 陈 皮以增强理气解郁之功， 香附又为气中血药， 川芎为血中气药， 故可活血且能调 畅气机。全方共奏疏调气机，和血舒脉功效。 若兼有脘胀、嗳气、纳少等脾虚气滞的表现，可用逍遥散疏肝行气，理脾和 血。若气郁日久化热，心烦易怒，口干，便秘，舌红苔黄，脉数者，用丹栀逍遥 散疏肝清热。如胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行 瘀、散结止痛之作用。 气滞心胸之胸痹心痛，可根据病情需要，选用木香、沉香、降香、檀香、延 胡索、厚朴、枳实等芳香理气及破气之晶，但不宜久用，以免耗散正气。如气滞