临沂市起重机械备案申请表.docVIP

PAGE PAGE 2 临沂市建筑施工起重机械 注 册 备 案 申 请 表 申请单位： （盖章） 申请日期： 年 月 日 临沂市住房和城乡建设局 建筑起重机械注册备案申请表 申请（产权）单位（盖章）： 申请日期： 年 月 日 设备名称 规格型号 生产厂家 出厂时间 制造许可证 编 号 出厂编号 购买时间 产权单位名称 单位地址 法定代表人 联系电话 法人营业执照注册号 设备使用 性质 回转支承编号/防坠器编号 额定起重量（t） 制造许可证发证机关 企业注册地 技术负责人 联系电话 设备管理 负责人 联系电话 呈报 注册 备案 材料 清单 1.建筑起重机械产权备案申请表2份； 2.产权单位企业法人营业执照副本（原件及复印件）1份； 3.企业岗位安全责任制、设备安全管理制度及事故应急救援预案1份； 4.企业生产经营场所土地产权证明、房屋产权证明或租用合同、协议1份； 5.设备购销合同、发票原件、复印件或相应有效证明文件1份； 6.特种设备制造许可证（原件及复印件）1份； 7.产品设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、有关型式试验合格证明（原件及复印件）1份。 8.提供塔式起重机回转支承编号、升降机防坠安全器编号（照片1份，纸质）； .以上所提交的复印件须加盖产权单位公章。 单位 承诺 我单位对提交的资料进行了全面的审查，认为是真实准确的，申请登记注册的设备符合相关规定，如有弄虚造假，我单位愿承担一切后果。 单位： （盖章） 年 月 日 审 批 情 况 县（区）审核意见 资料核查人签字: 安全监管部门负责人签字： （盖章） 年 月 日 备案机构审查意见 资料核查人： 年 月 日 科室负责人： 年 月 日 领导审批意见 签字： 年 月 日