从事某种高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物实验活动的批准申请表.doc

PAGE PAGE 1 高致病性病原微生物实验活动申请表 实验室名称 实验室所属 法人单位 实验室地址 邮编 实验室负责人 联系电话 实验室生物安全认可证书编号 有效期限 卫健委资格证书编号 有效期限 实验活动类别 □ 研究 □ 教学 □ 检测 □ 诊断 □ 其他: 实验活动的任务来源 所用病原微生物名称 病原微生物的来源 实验活动起止时间 年 月 至 年 月 实验活动主要内容（含实验方法、主要操作程序、危害评估等）： （纸面不敷，请另附页） 开展实验活动的条件： 病原微生物菌（毒）种及样本管理方案： 实验室