大型医用设备配置许可申请表.doc

乙类大型医用设备配置 申 请 表 设备名称 医疗机构名称 所在设区市 填报日期 XX省卫生健康委 制 填 表 说 明 1.凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 2.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。 3.“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 4.“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明