省中医医院心血管疾病介入诊疗技术登记申请表.doc

PAGE PAGE 2 XX省中医医院心血管疾病介入诊疗技术 登记审批表 申请单位： （公章） 主管部门： 申请日期： XX省中医管理局制 医疗机构名称 所有制形式 隶属关系 （1）中央属 (2)省属 (3)直辖市属 (4)省辖市区属 (5)其它 医疗机构地址 邮政编码 法代表人 姓名 主管院长 姓名 电话 电话 医务科负责人 姓名 介入诊疗技术负责人 姓名 电话 电话 医院占地面积 医院建筑面积 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病