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XX省中小学生健康体检表
学校名称：
姓 名：
出生年月：
性 别：
民 族：
家庭住址：
XX省卫健委印制
健 康 体 检 项 目
一、既往史：
肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其他（病名）：
既往疾病诊断日期： 年 月
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