戒毒药物维持治疗工作申请表.doc

－ PAGE 2 － － PAGE 1 － 戒毒药物维持治疗工作 申请表 申请单位：　　 （盖章） 申请时间：　 　　 　 XX省卫生健康委 XX省公安厅 XX省食品药品监管局 二〇一九年制 一、医疗机构基本情况 （一）医疗机构情况 医疗机构名称 所有制形式 分类 诊疗科目 注册地址 邮政编码 法人代表姓名 联系电话 传　　真 电子邮件 （二）戒毒药物维持治疗工作筹备情况 维持治疗工作负责人姓名 联系电话 工作人 员姓名 性别 技术职称 执业注册情况 既往戒毒 治疗经验 时间 专业 执业范围 1）有 2）无 1）有 2）无 1）