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医院医疗质量管理方案 医院医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保 医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水 平，管理水平，不断发展。 二、目标： 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约， 协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到 法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医 院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、 护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。 负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及 质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术 操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面 管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、 差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖 惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士 长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生 法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的 医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务 科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各 科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考 核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗 质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第 1 页第 1 页 医院医疗质量管理方案 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员 会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责 相关事务和管理工作。 四、健全规章制度： 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认 真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操 作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴病历书写制度及规范 ⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷死亡病例讨论制度 ⑸术前讨论制度 ⑹查对制度 ⑺值班及交班制度 ⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼临床用血审核制度 ⑽手术分级管理制度 ⑾会诊制度 ⑿分级护理制度 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签 字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药 剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制 度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照 《医师法》规定的范 围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门 规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考 试内容。 第 2 页第 2 页 医院医疗质量管理方案 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的 人员进行个别强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法 规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、 “三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、 “三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。 医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设 施、设备的使用方法。 7、建立医务人员医疗技