癌痛规范化治疗.pptVIP

2021/3/23 * 阿片类药物不良反应的处理原则 除外便秘,阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻 -- 最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿 片类药物的剂量 -- 同时治疗阿片类药物的副作用 -- 如果不良反应持续存在,可考虑阿片类药物更替 有必要进行多系统评估 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，副作用 可能来自其他治疗或癌症本身 2021/3/23 * 阿片类药物不良反应的处理－便秘 预防措施 预防性用药:刺激性泻药±大便软化剂,中医药 阿片类药物加量时,泻药剂量也应增加 维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼 如果出现便秘 评估便秘原因和严重程度 除外肠梗阻，并治疗其他病因 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量 给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量 如果便秘持续存在 重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞 增加胃肠动力药或其他药物，灌肠 考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量 专家建议:处方阿片类药物, 请同时处方缓泻剂! 2021/3/23 * 阿片类药物不良反应的处理－恶心 强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者,推荐预防性给止吐药 若恶心加重 评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症） 使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转,应按时给予止吐药，1周后改为prn 加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎 使用DXM 如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后， 恶心仍然存在时 重新评估恶心的病因和严重程度 阿片类药物更替 神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量 专家建议:在处方第一片阿片类药物时, 请同时给予胃复安! 2021/3/23 * 呼吸抑制 需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物,比如美沙酮,考虑输注纳洛酮 如果出现呼吸异常（?8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9ml NS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善 一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象 由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备 如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因 2021/3/23 * 癌痛规范化治疗注意事项 注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛 两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用 复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等 两个长效阿片类药物不宜联合使用 芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者 阿片类药物应尽早和足量使用 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理 2021/3/23 * 谢谢! * 26个国家在平均水平以上‘ * 充分显示了我国癌痛治疗的现状 * * * * * * * * 氨酚羟考酮（泰勒宁） 325mg对乙酰氨基酚+5mg羟考酮 日剂量≤6片，连续使用≤10天 * Lancet Oncol 2012; 13: e58–68 * * * * * * 2021/3/23 *  正确认识传统的一阶梯药物 ---多以复方镇痛药物存在 1、调整剂量不方便,增减剂量时,两或多个成份剂量同时增减 增量:NSAIDs /对乙酰氨基酚过量的不良反应 减量:镇痛效果不理想 2、最大日剂量 (中国药典)限制，服药时间限制--对乙酰氨基酚（APAP）最大日剂量不能超过2g(中国药典)，服药时间不能超过10天。 3、复方制剂多为即释片剂——用药次数多，影响睡眠和病人生活质量不适合慢性疼痛的治疗 4、给药前注意患者肝、肾功能 5, 只能作为短期应急或爆发痛的应用，不适合癌痛患者长期使用 2021/3/23 * 非甾体类药物有封顶效应,即有日限量,再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应 因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物 NSAIDs镇痛剂量的天花板效应 2021/3/23 * Lancet Oncol. 2012;13:e58-68. *最初定义为弱阿片类药物 WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者 目前的欧洲共识 2021/3/23 * 2021/3/23 * 慢性疼痛不提倡使用哌替啶 弱:镇痛作用仅为吗啡的1/10 长:体内代谢半衰期13-18小时 短:作用时间仅2.5-3.5小时 易产生流弊 代谢产物去甲哌替啶很弱,毒性增强了1倍,主要为 - 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐—全身 - 重者：癫痫大发作—中枢 - 心脏：致命