XX职业健康检查机构备案表.docx

职业健康检查机构备案表 备案单位名称（公章）： 填表日期： 年 月 日 XX省卫生健康委员会制 职业健康检查机构备案表 机构名称 机构地址 机构社会 统一信用代码 医疗机构执业许可证发证机关 法定代表人 法定代表人 身份证号码 联系人 电 话 传 真 邮政编码 备案的职业健康检查类别（可多选） 1.接触粉尘类□ 2.接触化学因素类□ 3.接触物理因素类□ 4.接触生物因素类□ 5.接触放射因素类□ 6.其他类（特殊作