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建设项目职业病防护设施验收方案 项目名称：　　　　　　　　　　　　　　 建设单位：　　　　　　　　　　　　　　 联 系 人：　　　　　　　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　　　　　　 编制日期：　　　　　　　　　　　　　　 填　写　说　明 一、本验收方案可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“主要负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。 二、本验收方案“项目名称”栏，填写建设项目名称。 三、本验收方案“建设单位”是指建设项目投资、管理的单位。 四、本验收方案中“建设项目职业病危害风险分类”根据职业病危害控制效果评价报告结论填写。 五、本验收方案设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本验收方案设置的栏目中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本验收方案的表格一致。 建设项目地址 建设项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 建设单位法人 项目负责人 总投资情况 总投资 万元，其中职业病防护设施实际投资 万元。 职业病危害预评价 执行情况 报告编制单位 联系人及 联系电话 评审时间 职业病防护设施 设计执行情况 设计单位 联系人及 联系电话 评审时间 职业病危害控制效果评价报告情况 职业病危害控制效果评价