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意!
核心制度考核记录表
科室: 检查时间 : 年 月 日 检查人:
项 目 要 求 检查结果及存在问题 整改措施
核心制度知晓情况 每次抽查科室 2 位医师 18 项核心制度知晓情况
(1)履行首诊负责制,转科、转院流程执行到位,未推诿病人、
1、首诊负责制 危重病人派专人护送、书写门诊病历
(2 )危重病人先抢救再办相关手续
2、三级医师查房制度 抽查运行病历和出院病历: 及时查房并书写查房记录、 记录规范
(1)有疑难病例讨论本; (2 )参加疑难病例讨论的人员应有三
级医师; (3)疑难危重病例必须进行病例讨论。 讨论人员、 准备、
3、疑难病例讨论制度
程序、记录符合要求、规范(是否记录发言人具体意见、讨论总
结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等)
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(1)申请会诊单填写清晰、主题明确,程序准确,到位及时
4、会诊制度 (2 )院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录
外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质
按危重病人抢救流程抢救病人、 抢救记录在抢救结束后 6 小时内
5、危重患者抢救制度 据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登,或
有登记病历中也有记录、书写病危通知书,且内容规范
6、手术分级管理制度 严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查
术前进行讨论、 术前讨论内容规范, 三级及以上手术有第二手术
7、术前讨论制度
方案
应一周内进行死亡病例讨论、 讨论内容规范 (据登记本追查病历
8、死亡病例讨论制度
来定判断)
(1)科室有交接班登记本,并规范执行交接班制度
9、交接班制度 (2 )及时交接班;对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患
者,必须做好床前交接班;交接班记录规范的(查看记录)
(1)工作环节严格执行查对制度
10、查对制度 (2 )有定期检查考核登记
(3 )有持续改进和整改措施
11、危急值报告制度 在病程记录中详细记录报告结果、 分析、处理情况, 处理时间 (记
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录到时与分)
(1)麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查,三
方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
12、手术安全核查制度
(2 )超范围手术要申报审批
(3 )各级医生按照手术分级
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