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医疗质量管理与持 续改进实施方案及 相配套制度 1 2020 年 4 月 19 日 文档仅供参考 医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、 考核办法、质量指标 一、 医疗质量管理和持续改进方案及实施 1. 医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标 准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 （1） 医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考 核标 准、考核办法、质量指标。 （2 ） 医疗质量管理考核体系和管理流程。 （3 ） 落实医疗质量考核。 （4 ） 对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总 结、反馈 及改进措施。 2. 医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 （1） 医疗质量关键环节管理标准与措施。 （2 ） 重点部门的管理标准与措施。 （3 ） 主管职能部门监督。 （4 ） 相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落 实。 （5 ） 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实 情况有 定期检查、分析、反馈，有改进措施。 2 2020 年 4 月 19 日 文档仅供参考 二、 建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊 疗指南。 1. 根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制 定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切 实保证医疗质量。 （1） 医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合 本院实 际。 （2 ） 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制 度。 （3 ） 能够覆盖本院医疗全过程。 （4 ） 对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废 等有统 一流程。 （5 ） 对制度能够定期修订和及时更新。 2. 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 (1) 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 (2) 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制 度。 (3) 有主管职能部门监督。 (4) 院科两级对制度的执行情况有监督检查与整改措施。 3. 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 3 2020 年 4 月 19 日 文档仅供参考 (1) 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 (2) 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗 位相关规范和指南开展医疗工作。 (3) 对规范、指南的执行情况有监督检查及整改措施。 三、 坚持 “严格要求、严密组织、严谨态度 ”，强化 “基础理论、基本知识、基本技能 ”培训与考核；每二年一次组 织卫生技术人员考核。 1. 坚持 “严格要求、严密组织、严谨态度 ”，强化 “基础理论、基 本知识、基本技能 ”培训与考核。 (1) 各专业、各岗位 “三基 ”培训及考核制度。 (2) 根据不同层次及专业的卫生技术人员的 “三基 ”培训内容、要 求、重点和培训计划。 (3) 与培训相适应的技能培训设