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临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
、基因扩增实验室基本情况
（一）、实验室所属法人单位名称：
地址：
邮编：
法定代表人： 实验室负责人：
联系人： E-mail:
电话： 传真：
TOC \o 1-5 \h \z （二八 实验室总人数： 名。
（其中初级职称人员 ，占 %;中级职称人员 ，占
%;副高级职称人员 ，占 %; 高级职称人员 ，占
%。
、提供资料
（一） 、《医疗机构执业许可证》复印件；
对临床基因扩增检验的需（二） 、拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、
对临床基因扩增检验的需
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求情况以及实验室运行的预测分析;
（三） 、拟设基因扩增检验实验室的设置平面图；
（四） 、实验室主要负责人简历表；
（五） 、实验室工作人员一览表；
（六） 、主要仪器设备表；
（七） 、拟开展的临床基因诊断项目；
（八） 、实验室相关程序文件和标准操作程序（ SOP）；
（九） 、基因扩增检验报告单 份；
（十）、其他有关质量文件名称或证明材料；
三、 希望验收时间为 年 月 日至 年 月 日。
四、 声明
本实验室自愿申请卫生部临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务：
1、 遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因诊断实验室 工作规范》及有关规定；
2、 不论能否获准验收，都愿意承担验收阶段所需的全部费用。
申请单位法定代表人（签名）：
申请单位（盖章）
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