科室医疗质量管理方案.pdf

。 科室医疗质量管理方案 根据《二级中医医院评审标准》及《医院管理年实施方案》的要求， 科室制订本方案，具体如下： 一、 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保 医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管 理水平，不断发展。 二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质 量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织 1、建立科室医疗质量管理控制 小组：由科主任、副主任职称以上医师和护士长组成。 （1 ）管理 制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行 经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常 规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提 出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依 据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情 况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗 质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至 少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量 状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 （2 ）实施措施：定 -可编辑修改 - 。 期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚 医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相 关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟 知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷 的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预 案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时 监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗 质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺 陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控 制方法如下： （一）控制方式 1．现场控制：通过住院病人的动态 诊疗信息发现医疗偏差。 2 ．前馈控制：通过住院病人的有关检查信 息，在医师做出主要治疗前发现医疗偏差，及时纠正。 3 ．反馈控 制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水 平。 （二）检查手段 1．病案调查。检查病历书写情况，评价病历 质量。 2 ．疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性 率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3 ．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病 例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作 规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质 量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查 -可编辑修改 - 。 首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危 重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制 度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接 班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时 发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。 2 、重点做好三大重 点工作（①建立新的医疗质量考核体系，② 合理检查，③合理用 药