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自体输血知情同意书
附件1:
自体输血(或放血)治疗知情同意书
姓名: 科室: 住院号:
病情诊断及拟实施医疗方案
1.患者基本情况:
(1)诊断: 、 (2)血型: (3)输血史:
2.拟实施的自体输血方案:
□贮存式自体输血 □稀释式自体输血 □回收式自体输血 放血治疗
3.自体输血(放血)的原因和目的:自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源;可避免同种免疫反应的产生;
4.拟实施输血方案的风险和注意事项:
在采集过程中也存在一定的风险,可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于
(1)献血反应,如晕针、晕血、晕厥;(2)急性肺水肿;(3)血压下降; (4)心律失常等.
二、医师声明
1.根据患者的病情,需要进行自体输血.一般来说是安全的,但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此,一旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2.我以用患者所能了解的方式,解释了输血治疗的相关信息,特别是下列事项:
①拟实施输血方案的原因、目的、风险;②并发症及处理方式;③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式.
3.自体输血采血前注意事项:
(1)采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
(2)妇女不是月经前或后三天。
(3)非空腹采血,采血后多饮糖水,休息十分钟,24小时不做剧烈运动。
(4)其它
医师签名: 年 月 日
患方声明
1。医师已向我解释输血相关利弊事项,我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险.
2.医师已向我解释,并且我已经了解选择其它医疗措施之风险.
3.针对我的情况,我向医师提出问题和疑虑,并已获得说明。
4。我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择,但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的.
5.我已经向医师如实介绍了病史,尤其是与本医疗措施有关的病史.
6.紧急情况处置授权.本人明白除了医生告知的危险以外,医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况,在此我也授权医师,在遇到预料之外的紧急、危险情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置。
基于上述声明,我 (填同意或不同意)对我实施该项医疗措施。
患者本人签字:
患者家属签字:
家属与患者关系:
年 月 日
附件2:
临床输血2000ml以上审批表
姓名
性别
年龄
科室
床号
病例号
申请日期
年 月 日
预订输血日期
年 月 日
临床诊断
输血目的
补充红细胞□ 补充血小板□ 补充凝血因子□ 其它
输血史
有 □
无 □
既往输血不良反应
有□
无□
妊娠史
孕 产
预定血液成分和血量
受血者检测结果
血型
Hb
Hct
申请医师签名
科主任签名
输血科会诊意见:
输血科主任签名 _____ 日期_____
业务主管部门审批意见:
签名_____ 日 期_____
此表可单设,也可以同输血申请单合二为一.
附件3:
贮存式自体输血申请表
姓名
性别
年龄
科室
床号
病例号
一般状况
良好□ 一般 □ 差□
Hb
Hct
心率
血压
Plt
Anti—HCV
Anti—HIV
梅毒
HBsAg
ALT
诊断
预计术中出血量
ml
预计手术时间
年 月 日
拟采血量
ml
第一次
Hb
g/L
采血日期
月 日
采血量
ml
回输时间
月 日
第二次
Hb
g/L
采血日期
月 日
采血量
ml
第三次
Hb
g/L
采血日期
月 日
采血量
ml
第四次
Hb
g/L
采血日期
月 日
采血量
ml
经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊,经慎重考虑我 同意□ 不同意□ 采用贮存式自体输血治疗。(另外在自身血液保存期间,若遇不可抗拒的原因造成
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