自体输血知情同意书[1].docx

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自体输血知情同意书 附件1: 自体输血(或放血)治疗知情同意书 姓名:       科室:     住院号:      病情诊断及拟实施医疗方案 1.患者基本情况: (1)诊断:   、       (2)血型:   (3)输血史:   2.拟实施的自体输血方案: □贮存式自体输血 □稀释式自体输血   □回收式自体输血 放血治疗 3.自体输血(放血)的原因和目的:自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源;可避免同种免疫反应的产生; 4.拟实施输血方案的风险和注意事项: 在采集过程中也存在一定的风险,可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于 (1)献血反应,如晕针、晕血、晕厥;(2)急性肺水肿;(3)血压下降; (4)心律失常等. 二、医师声明 1.根据患者的病情,需要进行自体输血.一般来说是安全的,但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此,一旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 2.我以用患者所能了解的方式,解释了输血治疗的相关信息,特别是下列事项: ①拟实施输血方案的原因、目的、风险;②并发症及处理方式;③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式. 3.自体输血采血前注意事项: (1)采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。 (2)妇女不是月经前或后三天。 (3)非空腹采血,采血后多饮糖水,休息十分钟,24小时不做剧烈运动。 (4)其它 医师签名:                年   月   日 患方声明 1。医师已向我解释输血相关利弊事项,我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险. 2.医师已向我解释,并且我已经了解选择其它医疗措施之风险. 3.针对我的情况,我向医师提出问题和疑虑,并已获得说明。 4。我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择,但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的. 5.我已经向医师如实介绍了病史,尤其是与本医疗措施有关的病史. 6.紧急情况处置授权.本人明白除了医生告知的危险以外,医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况,在此我也授权医师,在遇到预料之外的紧急、危险情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置。 基于上述声明,我   (填同意或不同意)对我实施该项医疗措施。 患者本人签字:       患者家属签字:    家属与患者关系:                        年  月    日                                           附件2: 临床输血2000ml以上审批表 姓名 性别 年龄 科室 床号 病例号 申请日期  年 月 日 预订输血日期 年  月 日 临床诊断 输血目的 补充红细胞□ 补充血小板□ 补充凝血因子□  其它 输血史 有 □ 无  □ 既往输血不良反应 有□ 无□ 妊娠史 孕   产  预定血液成分和血量 受血者检测结果 血型 Hb Hct 申请医师签名 科主任签名 输血科会诊意见:               输血科主任签名 _____ 日期_____ 业务主管部门审批意见:                  签名_____  日 期_____ 此表可单设,也可以同输血申请单合二为一. 附件3:  贮存式自体输血申请表 姓名 性别 年龄 科室 床号 病例号 一般状况 良好□  一般 □   差□ Hb  Hct 心率 血压 Plt Anti—HCV Anti—HIV 梅毒 HBsAg ALT 诊断 预计术中出血量    ml 预计手术时间 年 月 日 拟采血量   ml 第一次 Hb g/L 采血日期 月 日 采血量 ml 回输时间 月 日 第二次 Hb   g/L 采血日期 月 日 采血量 ml 第三次 Hb g/L 采血日期 月 日 采血量 ml 第四次 Hb      g/L 采血日期 月 日 采血量 ml 经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊,经慎重考虑我 同意□ 不同意□  采用贮存式自体输血治疗。(另外在自身血液保存期间,若遇不可抗拒的原因造成

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