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膝关节骨性关节炎病程模板 首次病程记录 ２010年7月２3日　15：00 病例特点： 1、邹桂英,女，７4岁,居民。 ２、主诉：右膝痛伴活动困难半月。 ３、现病史：患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难,上下楼梯活动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重,休息后减轻.病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症。间断于院外行针刺治疗,症状无缓解。今来我院就诊，门诊以“右膝骨性关节炎”收入院....感谢聆听... 　 病后精神、睡眠欠佳,饮食、二便正常；体力体重无改变。 4、既往史: 既往有“双膝痛反复发作”病史多年,有“支气管哮喘”病史10余年，多于遇寒遇冷而发,否认“肝炎”、“结核”病史,无手术、外伤及输、献血史，药物过敏史不详。 ５、体格检查:Ｔ3６。５℃、P80次／分、R１6次/分、BP140/９0ｍｍHｇ 　 　 　　　 　 　 　 　 　 神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房,慢性病面容,查体合作。舌淡红苔薄白脉沉细。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常.脊柱无畸形压痛,右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验(+），过伸过屈试验（＋)，可闻及骨摩擦音，浮髌试验（－）,半月板挤压试验（—）。生理反射正常存在，病理反射未引出. 　 　 　　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 ...感谢聆听... ６、辅助资料：2０10.07．21于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示:右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。 拟诊讨论： 1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病范畴。老年女患，久病体虚,肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养,不荣则痛，劳则气耗伤精,故遇劳更甚.结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚相符。治宜补肝肾，强筋骨。 2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿,得冷稍舒,痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状,苔黄燥，脉滑数。与本患者病证不符，可暂不考虑. ３、中医诊断： 膝痹病 　 　 肝肾亏虚 4、西医诊断依据:1、右膝骨性关节炎　2、骨质疏松症:1）老年女患；2）因“右膝痛伴活动困难半月入院；3）既往有“双膝痛反复发作”病史多年;4)查体:右膝周广泛压痛,以内膝眼为甚，磨髌试验(+),过伸过屈试验(+),可闻及骨摩擦音；５）右膝关节正侧位片检查示:右膝关节退行性变；骨密度测定示:重度骨量减少. ...感谢聆听... 5、西医鉴别诊断: 髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史，膝关节疼痛，下楼梯为甚,膝过伸位疼痛加重,髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。膝关节侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗,少数可见脂肪垫钙化阴影.二者可相互鉴别。...感谢聆听... 6、西医诊断: １、右膝骨性关节炎 ２、骨质疏松症 诊疗计划: 　１)针灸科常规护理； 　 　２）完善相关辅检(血常规、尿常规、血沉、血糖、血脂、肝肾功能）; 3）针刺、拔罐滋补肝肾，舒筋通络,取右膝关节阿是穴、内外侧膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、足三里，1日1次，每次留针30分钟； ４）中药汤剂祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血,方用独活寄生汤加减，处方如下: 　 　独活20g 寄生２0g 川芎1５g 当归15g 　　　　 　 　 　秦艽15ｇ　 威灵仙20g 细辛6g 　 木瓜1５g 　 白芍12g 土元15g 杜仲１５g 　熟地1５g 　 　 　 　 　 甘草6g 　　牛膝15g 　桂心１2g 　茯苓12g 上药共16味，煎水450ml,早、中、晚分服; 5）抗骨质疏松治疗（鲑降钙素、骨化三醇、高钙片）; 6）理疗（微波、直流电等）舒筋通络; ７）根据病情调整治疗。 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 副主任医师:龚新宇 2０1０年07月2４日 08：3０ 张道敬主任医师查房记录 一、病史特点： 1。患者邹桂英，女，74岁,居民； 2.因“右膝痛伴活动困难半月”入院； 3。既往有“双膝痛反复发作”病史多年,有“支气管哮喘”病史10余年; ４.查体:T3６．5℃、P79次/分、R17次/分、ＢP130/80ｍmHg,心肺腹无异常，右膝关节无畸形红肿,肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（+），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音,浮髌试验（—)，半月板挤压试验(—）;...感谢聆听... ５.辅助检查:右膝