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【医院科室质量与安全管理季度总结模板】 医院科室质量与安全管理季度总结模板 检查时间 检查人员 检 查 内 容 1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况。 2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况； 3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况； 4. 评估麻醉风险，制定麻醉计划实施情况； 5. 手术安全核查实施情况； 6. 麻醉相关医疗文件书写； 7. 麻醉效果评定； 8. 麻醉后复苏室转入、转出标准与流程； 9. 术中用血状况； 10、 术后镇痛规范与流程。 存 在 问 题 一、自查存在问题 1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况：我科现已成立由科主任、护士长和科室骨干组成的科室质量与安全小组，开展科室质量与安全管理工作。在总结上半年工作过程中发现以下问题： （1） 科室管理机构分工不够明确，不能很好地适应迎评工作； （2） 参与科室管理的工作人员力量不足； （3） 科室工作中年轻医师未得到充分锻炼。 2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：我科根据三级综合医院评审标准，制定了麻醉医师资格分级授权管理制度，包括实施原则、权限设置、评价流程和责任制度等内容。科室已将其汇编成册，刊印分发，在科室内进行宣讲学习与落实执行。经过科室质量与安全管理小组对本制度学习与执行情况的定期检查，发现科室存在以下问题： 大部分医师对分级授权管理制度及程序认真学习并贯彻执行，但极少数医师对自身岗位职责、权限设置的了解仍不够全面； 3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：我科一贯实行麻醉前访视与麻醉前讨论制度。自进入四月份以来，手术量剧增，工作量加大，科室人员配置相对不足，各手术间加班现象频繁出现。科室在执行麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度方面出现以下问题： （1）少数医师因工作时间紧张，不能严格执行麻醉前访视制度； （2）部分麻醉前讨论记录未能及时上交科室备案。 4. 手术安全核查实施情况：麻醉医生与巡回护士、手术医生共同制订了手术安全核查流程，提供示例供参考。在实际工作中存在以下问题： （1）部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行，患者在手术间等待时间过久； （2）核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字。 5. 麻醉相关医疗文件书写：经过科室多次进行医疗文书质量检查与整改，我科医疗文书质量明显提高。在此基础上，科室提出更高要求，本次检查发现以下问题： （1）少数术后镇痛访视记录单字迹不够工整； （2）输液类别与具体时间标识不清； （3）麻醉结束时间、送回病房时间等需要规范。 6. 术中用血状况：经过科室进行临床用血规范的宣讲与要求，我科在术中用血方面取得了较好的成效。科室严格把关，提高要求，本次检查发现以下问题: （1）术中输血前未进行血气分析，没有客观指标提示需要输血； （2）少数申请用血的处方填写仍不够规范。 7.术后镇痛规范与流程：少数医师采用的镇痛方案中用药品种多，不够统一。 二、医务部督导反馈问题 1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况：科室管理工作人员信息统计不全面，联系方式等不明确，不利于及时沟通。 2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：少数医师对自己的麻醉权限不够了解。 3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：部分麻醉前讨论记录未能及时上交科室备案。 4. 手术安全核查实施情况： （1）部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行，患者在手术间等待时间过久； （2）核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字。 原 因 分 析 一、自查存在问题原因分析： 1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况：自进入四月份以来，工作量加大，原有科室管理人员相对不足。医院迎接三级评审工作时间紧、任务重，科室管理机构不能完全满足需要。随着科室新员工加入，年轻医师比例增加，需要让他们在科室事务中得到锻炼，以实现科室长远发展。 2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：大部分医师对分级授权管理制度及程序认真学习并贯彻执行，但极少数医师因种种原因，对自身岗位职责、权限设置的了解仍不够全面。 3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：自进入四月份以来，手术量剧增，工作量加大，各手术间加班现象频繁出现。少数医师因工作时间紧张，未能严格执行麻醉前访视制度。对已经进行麻醉前讨论的病例，部分相关医师因工作繁忙，未能及时将麻