普外科中级资料：第十八节上消化道大出血(实践能力)..docVIP

上消化道大出血 —— 大纲未作细则要求，重点回顾 一、上消化道出血 1.胃十二指肠溃疡 2.门静脉高压症 3.出血性 /糜烂性胃炎 4.胃癌 5.胆道出血 12345 二、主要检查手段 （一）纤维胃、十二指肠镜检查 诊断 —— 首选。 治疗。 （二）三腔两囊管 （三） X 线钡餐 —— 急性大出血时不宜。 （四）血管造影 —— 限于正在出血，且出血量 0.5ml/分钟者。 三、外科治疗的适应证 强调！首先进行 —— 内科处理（ 85%）！ 输血、止血、补液 —— 争取时间明确病因。 内科止血治疗无效 —— 手术止血。 （一）胃十二指肠溃疡大出血 对年轻病例经初步处理止血无效，或年龄 45 岁者应积极手术 —— 胃大部切除术。 毕I毕II （二）门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂大出血 没有黄疸、严重腹水和脑病的肝功能较好 —— 手术：贲门周围血管离断术。 肝功能差 —— 三腔两囊管、纤维内镜硬化剂注射或 TIPS。 （三）糜烂 /出血性胃炎（应激性溃疡）大出血 先用大剂量生长抑素、强力抑酸药、胃黏膜保护剂； 如无效，可行： 手术缝扎出血胃壁； B.胃大部切除，或加行选择性迷走神经切断术。 （四）胃癌出血 —— 根治性胃大部切除或全胃切除术。 （五）肝内胆道出血：出血量大，在出血期手术 —— 便于术中确定出血部位和性质。 【实战演习】 男性， 48 岁，间断呕血、黑粪 1 个月。无腹痛，无黄染。否认肝病史。入院体检： T37.2℃，一般情况可，巩膜无黄染，腹稍膨隆、软，肝脾未及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。 1.患者可能的诊断包括 门脉高压症导致食管、胃底静脉曲张破裂 B.胃、十二指肠溃疡 C.胆道出血 D.胃癌 E.应激性溃疡 F.十二指肠穿孔 G.慢性阑尾炎 2.下列哪些检查有助于诊断 A. 血常规 B.肝功能 C.乙肝五项 D.风湿因子 E.腹部 CT 检查 F.腹腔穿刺 G.上消化道钡餐检查 H.胃镜检查 I.腹 X 线平片 J.肿瘤系列 K.血淀粉酶 L.血清钙 3.腹部 CT 检查示：脾大，肝硬化。钡餐：食管重度静脉曲张。肝功能：胆红素 30μ mol／L ，白蛋白 37g／ L，血常规：血红蛋白 60g／L ，白细胞 2×l09／ L，血小板 80×109／L ，凝血酶原延长时间为 7 秒，下一步处理有 A. 患者肝功能 A 级，可立即行手术治疗 B.患者肝功能 B 级，应给予利尿药，待腹腔积液消退后手术C.患者应进行保肝治疗 D.患者目前仍有出血，不考虑手术治疗 E.患者应间断输血，纠正贫血后手术 F.患者输血同时手术治疗 G.患者肝功能 B 级，但仍可以手术治疗 H.给予维生素 K ，改善凝血机制 4.患者行贲门周围血管离断术 +脾切除术后 10 天，发热，体温波动于 38～ 40℃，无其他伴随症状，患者可能诊断是 A. 伤口感染 B.膈下脓肿