人感染猪流感个案调查表.docVIP

CUESTIONARIO DEL VIRUS H1N1  （西班牙语） Venimos del Centro de Control y Prevenci  n de Enfermedadesó (CDC), rellene este cuestionario , Gracias por su cooperaci  n.  ó Nú MERO DE SERIE（问卷编码） □□□□□□□□ □□ □□□ .informaci nódel caso病例的发现 /报告情况 Lugar donde encuentra el caso del virus H1N1病例的首次发现单位 (具体到科室 )： ______________ 1.1 Contacto联系方式 : (1) telefono:__________ (2) fax: ___________ (3)E-mail: ___________ 1.2 Tiempo cuando encuentra el caso del virus H1N1发现时间 : □□□□ a?o□□ mes□□ dia□□ hora Primer unidad de reportar首次报告单位 : 2.1 Unidad de recibir reportaje:接到报告单位 2.2 Manera de reportar报告方式 : □telefono □fax □E-mail □otra 2.3 Tiempo de reportar报告时间 : □□□□ a?o□□ mes□□ dia□□ hora 2.4 Nombre de enfermedad reportada报告疾病名称 : Ⅱ . informaci ón de paciente病例一般情况 1. Nombre 病例姓名： Nombre de padres家长姓名 (Si paciente menos 14 a?os): 2. SEXO： □macho 男 □ femenino 女 3. Nacionalidad actual国籍： 4. Etnia 民族： □ HAN 汉族 □otra,________ 5. Fecha de nacimiento出生日期： □□□□ a?o□□ mes□□ dia(edad actual：□□ a?o o□□ meses si no se recuerda el nacimiento ,puede llenar edad actual) 6. Domicilio particular actual 现住址：Estado Ciudad barrio comarca(calle) lugarunidad numero 7. Lugar de estudiar o trabajar学习或工作单位： 8. Contacto de telefono联系电话 :(1) mobil 手机 : (2) telefono de casa家庭电话 : (3) otra 其它人 : 9. Profesi n 职ó业： □ni?o de kindergarten幼托儿童 □ ni?o 散居儿童 □estudiante学生 □ maestro教师 □ ni?era 保育保姆 □ abastecer de comida 餐饮业 □ servicio de negocio商业服务 □ obrero 工人 □trabajador civil 民工 □ campesino农民 □ potrero 牧民 □ pescador渔民 □cuadro 干部职员 □ jubilado 离退人员 家务 □ esperando trabajo待业 □ ama de casa □ trabajador en 医疗机构工作人员 □otro 其他 instituci n óde asistencia m dicaé . informaci ón de hospitalizar病例的发病与就诊经过 Tiempo cuando encuentra el caso del virus H1N1发病日期： □□□□ a?o□□ mes□□ dia 2. La primera instituci n deó asistencia m dica é诊医疗机构名称首 :______________ Antes de hospitalizar , si toma medicina前往医疗机构就诊前是自行服药： si 是 □no 否 □no sabe不知道 3.1 Nombre de medicina若自行服药，则药物名称 :___________ Ⅳ . manifestaci nócl nicaí 1.Manifestaci n clónic