人感染猪链球菌病个案调查表.docVIP

附表 1 人感染猪链球菌病个案调查表 县区名称： 国标码 □□□□□□病例编号 □□□□-□□ 一、病例一般情况 姓名： 2. 年龄： （岁） 3. 性别： ① 男 ② 女 4. 职业（可多选） ： ① 农民 ② 屠夫 ③ 兽医 ④ 生肉销售人员 ⑤ 厨师 ⑥ 饲养员 ⑦ 医务人员 ⑧ 民工 ⑨ 工人 ⑩ 学生 ○11干部职员 12○儿童 13○家务及待业 ○14教师 15○其它： 5. 现住址： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（街） 二、发病和就诊情况 1. 发病：时间 年 月 日 时，发病地点 2. 初诊：时间 年 月 日 时，初诊机构 ，诊断 （病名） 3. 若入院，首次入院时间： 年 月 日，机构： ，入院诊断 （病名） 三、临床资料 1. 初诊体温： ℃，发病后最高体温 ℃ 2. 首次入院体检： 脉博 次 /分 呼吸 次/分血压 /Kpa（或 / mmHg ） 3. 发病后，是否曾有以下临床表现？（框内打 “√”） 畏寒 □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 咽红 □ 恶心 □ 呕吐 □ 腹痛 □ 腹泻 □ 如有腹泻， 每日次数 3-5 次 □ 6-10 次 □ 血便 □ 性状 软便 □ 稀便 □ 水样便 □ 脓血便 □ 粘液便 □ 头痛 □ 全身酸痛 □ 淋巴结肿胀 □ 关节肿痛 □ 昏迷 □ 抽搐 □ 瘀点瘀斑 □ 眼结膜充血□ 外周性面 □ 眼球震颤 □ 听力减退 □ （单侧 □ 双侧 □） 神经瘫痪 □ 布氏征 □ 颈项强直 □ 呼吸困难 □ 克氏征 低血压 □ 最低血压 / Kpa（或/ mmHg ） 其他临床表现： 血常规： 9 9 编号 检验日期 WBC(10 /升 ) 淋巴细胞 (%) 中性粒 (%) 血小板 (10 /升 ) 2 3 4 脑脊液检查 1 编号 检验日期 浑浊 潘氏球蛋白试验 葡萄糖 白细胞计数 氯化物 （是 /否） （阳性 /阴性） （ mmol /L ） （ / μL） （ mmol /L ） 1 2 3 2 四、流行病学调查 （一）猪只接触史（含屠宰后猪肉加工） 1. 发病前 7 天内接触过猪（外表健康猪以及病（死）猪） ： ① 是 ②否 ③ 不详 若接触过猪，则具体情况为： （病（死）猪每次接触填写一行，外表健康猪接触情况如类似，可合并填写一行） 接触情况 接触部位及伤口情况 编 接 接 具 接 接 接 接 伤 产 伤 出 及时 备 注 号 触 触 体 触 触 触 触 口 生 口 血 洗手 时 方 操 猪 物 次 部 数 时 类 情 间 式 作 只 品 数 位 量 间 型 况 接触方式：（可多选） 1 喂养 2 屠宰 3 销售 4洗清 5 切割 6搬运 7 深埋 8 其它（注明） 具体操作：（可多选） 1 喂养 2 用口直接吹气 3 刮毛 4开膛 5分割 6清洗 7 蒸煮 8 其它（注明） 接触猪只： 1 病猪 2 病死猪 3 外表健康猪 接触物品：（可多选） 1 皮毛 2内脏 3 猪血 4粪尿 5生肉 6 熟肉 7 屠宰污水 / 物 8 其它（注明） 接触次数：接触病死猪，每次接触填写一行；接触次数均填写 “1次 ”；接触外表健康猪时，多次反复接触如 情况类似，则合并填写，分 “1-3 次”、 “4-10”和 “ 10次以上 ” 接触部位：（可多选） 1 手 2前臂 3 上臂 4 脚 5 小腿 6 背部 7 其它（注明） 伤口数量：直接填写接触部位存在的伤口数量，无伤口则为 0，有伤口者继续填写 ⑧ -⑩ 产生时间：指距本次接触的时间间隔， 1超过 24小时 2 24 小时内 3 接触时 4 不详 伤口类型：（多个伤口可多选） 1 表浅划痕 2 片状皮损 3 深度伤口 4 不详 出血情况：（多个伤口可多选） 1 结痂封闭 2 开放未出血 3 开放出血 4 不详 及时洗手：（指本次接触后是否及时洗手） 1 未及时洗手 2 清水洗手 3 洗涤剂或肥皂洗手 4 不详 （二）市售猪肉接触史 1. 发病前 7 天内是否接触过猪肉： ①是 ② 否 ③ 不详 如接触过 常规接触方式为（多选） ： ① 猪肉销售 ②购买市售猪肉 ③专业加工猪肉（如厨师） ④ 日常加工猪肉（市 民） 3 3. 接触的猪肉中是否曾发现病死猪的猪肉： ①发现 ② 未发现 ③ 不详 4. 接触部位（多选）：1 手 2 前臂 3 上臂 4 脚 5 小腿 6 背部 7 其它 ； 5. 接触时，接触部位是否曾出现伤口： ① 有 ② 无 ③ 不详 6. 伤口类型（多个伤口可多选） ： 1 表浅划痕 2 片状皮损 3 深度伤口 4 不详 7. 伤口出血（多个伤口可多选） ： 1 结痂封闭 2 开放未出血 3 开放出血 4 不详 （三）猪肉制品接触史 1. 发病前 7