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绩效支出与绩效奖励发放申请表 项目名称 发放类型 □年度 □中评估 □验收 经费本号 预算绩效额 已发放额 本次发放额 考核方式 及 考核结果 （说明考核时间、地点、组织部门以及方式等，阐述考核结论，并附证明材料） 绩效支出与 绩效奖励 发放方案 序号 姓名 所属院部 是否课题组成员 发放额（元） 1 是 2 是 3 是 项目负责人 承 诺 本人保证以上内容的真实性。若填报失实和违反相关规定，本人将承担全部责任。 签字： 年 月 日 院部负责人 意 见 签字： 盖章： 年 月 日 科 技 处 意　　　见 签字： 盖章： 年 月 日 注：发放对象必须是课题组成员。发放对象如有研究生，请在姓名后用括号标注“学生”。